Приложение N 5. Заявление о назначении ежемесячного пособия лицам, имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и Амурской областью

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социальной защиты населения Амурской области от 18 февраля 2016 г. N 56 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Регламенту
(с изменениями от 18 февраля 2016 г.)

                                        Губернатору Амурской области

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        проживающего(ей) по адресу

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                        Паспортные данные

                                        серия _________ N _______________

                                        выдан ___________________________

                                        дата выдачи _____________________

                                        СНИЛС N _________________________

                                        телефон _________________________

                                Заявление                                

                о назначении ежемесячного пособия лицам,

  имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и Амурской областью 

     Прошу  назначить  мне  пособие  в  соответствии  с  Законом Амурской

области  от  09.02.1998  N 54-ОЗ  "О  ежемесячном  пособии лицам, имеющим

особые заслуги перед Российской Федерацией и Амурской областью".

     Прилагаю следующие документы:

   1. Копию паспорта (документа, заменяющего паспорт) ___ л.

                         (нужное подчеркнуть)

   2. Копии документов, подтверждающих наличие оснований для установления

пособия ____ л.

   3. Копию  справки  Федерального  государственного  учреждения  медико-

социальной экспертизы об установлении инвалидности ___ л.

   4. Справки о доходах ___ л.

   5. Копию трудовой книжки или выписку из лицевого счета застрахованного

                          (нужное подчеркнуть)

лица _____ л.

   6. Доходы за 3 месяца, предшествующие месяцу обращения:

N п/п	Вид дохода	Месяц получения	Размер дохода

     Настоящим  подтверждаю,  что  я не имею иных доходов, в том числе от

трудовой   деятельности,  предпринимательской  деятельности,  доходов  по

акциям  и  (или)  от  участия  в  управлении  собственностью организации,

социальных    выплат,    пособий,    установленных    органами   местного

самоуправления, организациями.

     Обязуюсь извещать _________________________________________________,

                                 (наименование ГКУ-УСЗН)

     выплачивающий  мне  пособие  о  наступлении  обстоятельств, влекущих

прекращение выплаты пособия, в месячный срок.

     Я  даю  согласие на предоставление и автоматизированную, а также без

использования средств автоматизации, обработку моих персональных данных в

________________________________________________________________, в целях

                   (наименование ГКУ-УСЗН)

назначения ежемесячного пособия ________________________________________.

_________________________________________________________________________

      (ФИО лица, обратившегося за назначением ежемесячного пособия)

     Подтверждаю   свое  согласие  на  направление  ГКУ-УСЗН  запросов  в

органы,  организации, участвующие в назначении пособия, в целях получения

сведений, необходимых для назначения пособия.

     Я  согласен  на выполнение министерством социальной защиты населения

Амурской  области  операций  над  моими персональными данными (обработку,

использование,  передачу),  необходимых  для  исполнения  обязанностей  в

рамках моего заявления на период их исполнения.

ФИО ___________________________    Подпись______________ Дата ___________

__________________ / _______________________ "___" ___________ 20___ года

    (подпись           (расшифровка ФИО)             (дата)

должностного лица)

                                 Регистрационный N ______________________

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы в количестве ________ шт. приняты

__________________ / _______________________ "___" ___________ 20___ года

    (подпись           (расшифровка ФИО)             (дата)

должностного лица)

                                 Регистрационный N ______________________