Приложение N 5. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 5
к Регламенту

                                           в ГКУ-УСЗН по ________________

                                           ______________________________

                                           от ___________________________

                                           ______________________________

                                           дата рождения ________________

                                           паспорт серии _______ N ______

                                           выдан ________________________

                                           ______________________________

                                           адрес проживания _____________

                                           ______________________________

                                           номер тел. ___________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о согласии на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств

автоматизации, обработку моих персональных данных в _____________________

________________________________________________________________________,

                        (наименование ГКУ-УСЗН)

в целях назначения компенсации __________________________________________

___________________________________________