Приложение N 6. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки многодетной семье, нуждающейся в социальной поддержке

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социальной защиты населения Амурской области от 10 апреля 2017 г. N 127 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к Регламенту(с изменениями и дополнениями
от 5 ноября 2015 г., 10 апреля 2017 г.)

Заявление
о предоставлении мер социальной поддержки многодетной семье, нуждающейся в социальной поддержке

            Начальнику управления социальной защиты населения

 по _____________________________________________________________________

                           (город, район)

 от _____________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

    _____________________________________________________________________

                          (год рождения заявителя)

____________________   серия ________ номер ________ дата выдачи ________

   (документ,

 удостоверяющий

    личность)          кем выдан ________________________________________

                                 ________________________________________

Адрес ___________________________________________________________________

                  регистрации по месту жительства / месту пребывания

      ___________________________________________________________________

                            фактического проживания

N пенсионного страхового свидетельства  _________________________________

Прошу предоставлять моей семье  следующие  меры  социальной  поддержки  в

соответствии с Законом Амурской области от 19.01.2005  N 408-ОЗ "О  мерах

социальной поддержки многодетных семей":

ежемесячную  социальную  выплату на оплату коммунальных  услуг  в  жилом

помещении, находящемся по адресу ________________________________________

________________________________________________________________________;

освобождение  от  платы  за лекарства, приобретаемые по рецептам  врачей,

для детей в возрасте до 6 лет;

бесплатный  проезд  обучающихся  в  общеобразовательных  организациях  по

образовательным программам начального общего, основного  общего  и  (или)

среднего общего образования на  период  учебного  года  по  муниципальным

маршрутам регулярных  перевозок  по  регулируемым  тарифам,  а  также  по

межмуниципальным маршрутам регулярных перевозок по регулируемым тарифам в

границах муниципального   района   и   городского   округа,   являющегося

административным центром данного муниципального района;

освобождение  от  платы  за питание для обучающихся в общеобразовательных

организациях;

ежегодную денежную  выплату  на  приобретение  комплекта  детской  одежды

и (или) обуви

Состав семьи _______ чел.

Сведения о доходах семьи за 3 месяца, предшествующие месяцу обращения:

Степень родства с заявителем	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Вид дохода	Размер дохода	Льготный статус (при наличии)

                     Сведения о жилом помещении

1. Вид жилищного фонда (государственный, муниципальный, частный)
2. Реквизиты документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением
3. Общая площадь жилого помещения
4. Жилая площадь _________	5. Количество комнат _________
6. Этаж ____, общее кол-во этажей ____	7. Лифт (да/нет)
8. Жилищные условия (благоустроенное, частично благоустроенное, неблагоустроенное)	9. Отопление (централизованное, автономное, печное)
10. Горячее водоснабжение (да/нет)	11. Холодное водоснабжение (да/нет)
12. Газоснабжение (да/нет)	13. Наличие электроплиты (да/нет)
14. Мусоропровод (да/нет)	15. Наличие печного отопления (да/нет)
16. Канализация (да/нет)

Дополнительная информация _______________________________________________

Обязуюсь незамедлительно извещать управление социальной защиты населения:

     1)    о    наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение  размера

ежемесячной    социальной   выплаты  (изменение  состава  семьи,  площади

занимаемого  жилого  помещения,  места  жительства,  перечня потребляемых

жилищно-коммунальных услуг и т.п.);

     2)  о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления

мер    социальной    поддержки    (прекращение    ребенком    обучения  в

общеобразовательной  организации, изменение состава семьи, выезд семьи на

постоянное  место жительства за пределы территории обслуживания ГКУ-УСЗН,

утрата  гражданства Российской Федерации, лишение прав в отношении детей,

прекращение осуществления воспитания детей и т.п.)

Прошу выплачивать денежные выплаты через:

почтовое отделение N ____________________________________________________

банк ____________________________________________________________________

   (наименование и реквизиты кредитного учреждения, номер лицевого счета)

Обязуюсь  при  закрытии (изменении)  лицевого  счета  известить  об  этом

управление социальной защиты населения в трехдневный срок

К заявлению прилагаю   1. _______________________________________________

следующие документы:   2. _______________________________________________

                       3. _______________________________________________

                       4. _______________________________________________

                       5. _______________________________________________

Подтверждаю свое согласие на обработку указанных  в  настоящем  заявлении

персональных данных

Дата подачи заявления   _____________   Подпись ______________

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Регистрационный номер заявления _________ Дата приема заявления _________

Подпись специалиста _________________

                       Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления _________ Дата приема заявления _________

Подпись специалиста _________________