Приложение N 6.1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социальной защиты населения Амурской области от 10 апреля 2017 г. N 127 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6.1
к Регламенту
(с изменениями и дополнениями
от 10 апреля 2017 г.)

                                               в ГКУ-УСЗН по ____________

                                               __________________________

                                               от _______________________

                                               дата рождения ____________

                                               паспорт серии ____ N _____

                                               выдан ____________________

                                               адрес проживания: ________

                                               __________________________

                                               номер тел. _______________

                                Заявление                                

                о предоставлении мер социальной поддержки                

     Прошу предоставить меры социальной поддержки:

       /-\

     1 | |  ежемесячную социальную выплату на оплату коммунальных услуг в

       \-/ жилом помещении, находящемся по адресу _______________________

       /-\

     2 | |  освобождение от  латы за лекарства, приобретаемые по рецептам

       \-/ врачей, для детей в возрасте до 6 лет;

       /-\

     3 | |  бесплатный  проезд   для  обучающихся  в  общеобразовательных

       \-/ организация): по образовательным программам начального общего,

основного общего  и  (или)  среднего  общего образования по муниципальным

маршрутам регулярных перевозок   по  регулируемым      тарифам,  а  также

по   межмуниципальным   маршрутам   регулярных  перевозок по регулируемым

тарифам в границах муниципального района и городского округа, являющегося

административным центром данного муниципального района;

       /-\

     4 | | освобождение    от    платы   за  питание  для  обучающихся  в

       \-/ общеобразовательных организациях;

       /-\

     5 | | ежегодную денежную выплату на  приобретение  комплекта детской

       \-/ одежды и (или) обуви.

в связи с: _____________________________________________________________,

членам моей семьи: _____________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество члена семьи)

К заявлению          1. _________________________________________________

прилагаю следующие   2. _________________________________________________

документы            3. _________________________________________________

Дата подачи заявления _________________ Подпись _________________________

Регистрационный номер заявления _______ Дата приема заявления ___________

Подпись специалиста ___________________

_________________________________________________________________________

                          Расписка-уведомление                          

Регистрационный номер заявления _________ Дата приема заявления _________

Подпись специалиста __________________