Приложение N 11. Акт обследования условий проживания семьи

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социальной защиты населения Амурской области от 5 ноября 2015 г. N 295 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 11

к Регламенту(с изменениями и дополнениями
от 5 ноября 2015 г.)

   _______________________________________________________________

    (наименование ГКУ-УСЗН либо КЦСОН, проводившего обследование)

              Акт обследования условий проживания семьи

от "__" _________ 20__ г.

ФИО одного из родителей (законных представителей) несовершеннолетних ____

_________________________________________________________________________

проживающего по адресу __________________________________________________

Цель обследования _______________________________________________________

В ходе обследования установлено:

                       1.СВЕДЕНИЯ О СЕМЬЕ

Состав семьи ______ человек.

Члены семьи:

N	ФИО члена семьи	Дата рождения	Родственный статус	Фактический адрес проживания
1
2
3
4
5
6
7

                    2. ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С актом ознакомлен(а) _____________________ _________________________

                         (подпись)             (расшифровка подписи)

Члены комиссии: __________________ _____________________________

                  (подпись)            (расшифровка подписи)

                 __________________ __________________________

                 __________________ __________________________