Приложение. Заявление о назначении компенсации расходов на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме

Приложение
к Порядку
назначения и выплаты компенсации расходов
на уплату взноса на капитальный ремонт
общего имущества в многоквартирном доме

Начальнику ГКУ-УСЗН по __________________________________________________

                                       (город, район)

от гражданина ___________________________________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

(дата рождения заявителя) _______________________________________________

серия ________ номер ____________ дата выдачи ___________________________

                 (документ, удостоверяющий личность)

кем выдан _______________________________________________________________

адрес регистрации _______________________________________________________

                              (по месту жительства, номер телефона)

СНИЛС _________________________

                              Заявление

                  о назначении компенсации расходов

        на уплату взноса на капитальный ремонт общего имущества

                       в многоквартирном доме

Прошу назначить мне компенсацию расходов на уплату взноса на  капитальный

ремонт общего имущества в многоквартирном доме:

по адресу: ______________________________________________________________

Состав семьи: ______________ чел.

Сведения о лицах, совместно зарегистрированных с заявителем:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место работы

Реквизиты документа, подтверждающего право собственности на жилое помещение

Сведения о способе формирования фонда капитального ремонта:

а) на счете некоммерческой организации "Фонд капитального ремонта многоквартирных домов Амурской области"

б) на специальном счете

     Настоящим подтверждаю, что я не осуществляю трудовую деятельность.

     В  случае  изменения  обстоятельств,  влияющих  на  размер и условия

предоставления  компенсации  расходов  на  уплату  взноса  на капитальный

ремонт  общего  имущества  в  многоквартирном  доме,  обязуюсь не позднее

10 дней  с  даты  наступления данных обстоятельств представить в ГКУ-УСЗН

документы  о  наступлении обстоятельств, влекущих изменение ее размера, а

также утрату права на ее получение.

     Прошу  перечислять  назначенную  мне  компенсацию расходов на уплату

взноса на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирном доме:

через почтовое отделение ________________________________________________

на лицевой счет N ______________________________________________________,

открытый в ______________________________________________________________

                 (наименование и реквизиты кредитной организации)

Обязуюсь  при  закрытии (изменении)  лицевого  счета  известить  об  этом

управление социальной защиты населения в трехдневный срок.

К заявлению 1. __________________________________________________________

прилагаю    2. __________________________________________________________

следующие   3. __________________________________________________________

документы:  4  __________________________________________________________

            5. __________________________________________________________

Подтверждаю свое согласие  на обработку  указанных  в настоящем заявлении

персональных данных.

Дата подачи заявления _____________________ Подпись _____________________

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Регистрационный номер заявления _________ Дата приема заявления _________

Подпись специалиста _____________________

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления ___________ Дата приема заявления _______

Подпись специалиста _______________________