Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на размещение нестационарных (временных, мобильных) объектов

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                    Руководителю ________________________

                                    _____________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя;

                                    _____________________________________

                                        наименование юридического лица,

                                    _____________________________________

                                         в лице - должность, Ф.И.О.)

                                    _____________________________________

                                     (адрес проживания; местонахождения)

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

                о выдаче разрешения на размещение

           нестационарных (временных, мобильных) объектов

     Прошу выдать разрешение на размещение  нестационарного  (временного,

мобильного) объекта по адресу ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Место расположения запрашиваемого участка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид планируемого  к  размещению  нестационарного (временного,  мобильного

объекта _________________________________________________________________

Вид услуг, оказываемых в нестационарном (временном, мобильном) объекте __

_________________________________________________________________________

Данные о заявителе (юридическом лице или индивидуальном предпринимателе),

которые  потребуются в случае  направления  межведомственного  запроса (в

случае отсутствия поставить прочерк):

1. ИНН: _________________________________________________________________

2. ОГРН: ________________________________________________________________

3. ОГРНИП: ______________________________________________________________

4. Дата государственной регистрации: ____________________________________

5. Страна регистрации (инкорпорации): ___________________________________

6. Дата и номер регистрации: ____________________________________________

К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Согласен на проверку сведений, содержащихся в заявлении.

Способ направления результата/ответа

(указать  нужное:  лично,  уполномоченному  лицу, почтовым  отправлением,

многофункциональный центр) _____________________________________________

1) (если  в поле "Способ  направления результата/ответа"  выбран  вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ ________________________________ серия ________ N ______________

Дата выдачи ______________________Выдан__________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат\ответ (если

в поле "Способ  направления  результата/ответа" выбран  вариант "почтовым

отправлением":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

            (дата)                           (подпись заявителя)