Приложение 2. Заявление на установку рекламной конструкции

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 28 ноября 2017 г. - Постановление Администрации Тындинского района Амурской области от 27 ноября 2017 г. N 1256

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
(с изменениями от 27 ноября 2017 г.)

                                    Главе Тындинского района ____________

                                    Т.А. Лысаковой ______________________

                                                     (инициалы, фамилия)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    _____________________________________

                                             (адрес проживания)

                                    _____________________________________

                                    телефон _____________________________

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ                             

                   на установку рекламной конструкции                    

     Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции _________

_________________________________________________________________________

                            (вид конструкции)

на стене здания, сооружения,  стационарный или выносной, отдельно стоящий

(необходимое подчеркнуть)

Размеры информационного поля: _____________ Количество сторон: __________

Наличие и вид подсветки: ________________________________________________

Адрес размещения: _______________________________________________________

Предполагаемый срок (период) размещения: ________________________________

Предполагаемая к размещению информация: _________________________________

     Данные    о    заявителе    (юридическом   лице  или  индивидуальном

предпринимателе),    которые    потребуются    в    случае    направления

межведомственного запроса (в случае отсутствия поставить прочерк):

1. ИНН: _________________________________________________________________

2. ОГРН: ________________________________________________________________

3. ОГРНИП: ______________________________________________________________

4. Дата государственной регистрации: ____________________________________

5. Страна регистрации (инкорпорации): ___________________________________

6. Дата и номер регистрации: ____________________________________________

К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способ направления результата/ответа

     (указать    нужное:    лично,    уполномоченному    лицу,   почтовым

отправлением, многофункциональный центр) ________________________________

     1)  (если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран

вариант "уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ ________________________________________________________________

серия ________ N ______________ Дата выдачи _____________________________

Выдан ___________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

     2)  Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

(если  в  поле  "Способ  направления  результата/ответа"  выбран  вариант

"почтовым отправлением":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

            (дата)                        (подпись заявителя)