Приложение N 1. Заявление о предоставлении выплаты

Приложение N 1
к Порядку
предоставления единовременной выплаты семьям,
в которых одновременно родилось
двое, трое и более детей

                                      в Администрацию г. Белогорск

                                      от ________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      зарегистрированного по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      тел.: _____________________________

                              Заявление

   Я, ___________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. полностью)

  прошу предоставить мне единовременную денежную выплату, предусмотренную

для (нужный вариант подчеркнуть):

     -  семьи,  зарегистрированной и фактически проживающей на территории

муниципального  образования  г. Белогорск не менее одного года, в которой

одновременно родилось двое детей, в размере 100 000 рублей;

     -  семьи,  зарегистрированной и фактически проживающей на территории

муниципального  образования  г. Белогорск не менее одного года, в которой

одновременно  родилось  трое и более детей, в размере 3 000 000 рублей на

строительство или приобретение жилья.

     Единовременную денежную выплату прошу перечислить __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указываются номер счета и реквизиты кредитной организации)

     Об  обязанности  возвратить  в  добровольном  порядке единовременную

выплату  в  случае наступления событий, предусмотренных п. 15, 16 Порядка

предоставления  единовременной  выплаты  семьям,  в  которых одновременно

родилось двое, трое и более детей предупрежден(а).

   "___" _____________ ____.              __________________________

                                             (подпись заявителя)

   Я, ___________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. полностью)

   подтверждаю,  что  на  момент  подачи настоящего заявления  я  и члены

моей  семьи фактически проживаем на территории муниципального образования

г. Белогорск не менее одного года.

   "___" _____________ 20__ г.            __________________________

                                             (подпись заявителя)

   Я, _____________________________________________________ уведомлен (а)

                      (Ф.И.О. полностью)

     о    целевом   предоставлении  единовременной  денежной  выплаты  на

строительство    или    приобретение    жилья,  а  также  об  обязанности

предоставить  документы,  подтверждающие  строительство  или приобретение

жилья    в    течение    9  (девяти)  месяцев  с  момента  предоставления

единовременной выплаты предупрежден(а)

   "___" _____________ 20__ г.            __________________________

                                             (подпись заявителя)

   Я, ___________________________________________________________________

                           (Ф.И.О. полностью)

  даю согласие на использование и обработку моих  персональных  данных  в

объеме, необходимом для рассмотрения моего заявления по существу.

     Срок    действия    моего  согласия  считать  бессрочным  с  момента