Приложение N 1. Заявление о включении гражданина в реестр граждан, чьи денежные средства привлечены для строительства многоквартирных домов и чьи права нарушены

Приложение N 1
к Порядку предоставления
мер государственной
поддержки гражданам,
чьи денежные средства
привлечены для
строительства
многоквартирных домов
и чьи права нарушены

                                Заявление                                

                 о включении гражданина в реестр граждан,                

            чьи денежные средства привлечены для строительства           

                многоквартирных домов и чьи права нарушены               

     Прошу  включить  в  реестр граждан, чьи денежные средства привлечены

для строительства многоквартирных, домов и чьи права нарушены (1)

Фамилия, имя, отчество гражданина РФ (2)	Дата рождения	Серия и номер документа, удостоверяющего личность	Адрес места жительства, номер телефона

     Объект долевого строительства

_________________________________________________________________________

    (адрес, номер многоквартирного дома (или квартал) и номер жилого

                             помещения в нем)

     Сообщаю, что отношусь к категории граждан _________________ очереди,

установленной  пунктом 10  Порядка   предоставления  мер  государственной

поддержки гражданам,  чьи  денежные средства привлечены для строительства

многоквартирных домов и чьи права нарушены.

     Денежные  средства  после  уступки права требования Амурской области

прошу перечислить (3)

ФИО	Номер счета получателя	Реквизиты банка
		Наименование	ИНН	КПП	БИК

     В  случае  изменения сведений, указанных в заявлении и приложенных к

нему  документах,  обязуюсь  уведомить  ГКУ  УСЗН  об  этом  в течение 10

рабочих дней со дня их изменения.

__________

     1    Указываются    все    граждане,    участвовавшие   в  договоре,

предусматривающем передачу жилого помещения

     2 Указать получателя корреспонденции

     3  Указываются  реквизиты банка для перечисления денежной выплаты по

всем  гражданам,  участвовавшим  в  договоре,  предусматривающем передачу

жилого помещения, за исключением детей, не достигших возраста 14 лет

     Всю    письменную  корреспонденцию  в  связи  с  подачей  настоящего

заявления прошу направлять по адресу: ___________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. Копия документа, удостоверяющего личность гражданина, на _____ л.

     2.  Судебный  акт  Арбитражного  суда  Амурской  области о включении

требований    гражданина   в  реестр  требований  кредиторов  или  реестр

требований о передаче жилых помещений на _______ л.

     3. Договор, предусматривающий передачу жилого помещения, на _____ л.

     Иные документы

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

     9. _________________________________________________________________

     10. ________________________________________________________________

     Настоящим    во    исполнение   требований  Федерального  закона  от

27.07.2006  N 152-ФЗ  "О  персональных  данных" даю согласие на обработку

моих  персональных  данных. Я  уведомлен  и  понимаю,  что под обработкой

персональных    данных  подразумеваются  любое  действие  (операция)  или

совокупность  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

___________________________________   ______________   __________________

   ФИО гражданина (представителя)        (подпись)            (дата)

___________________________________   ______________   __________________

   ФИО гражданина (представителя)        (подпись)            (дата)

___________________________________   ______________   __________________

   ФИО гражданина (представителя)        (подпись)            (дата)

___________________________________   ______________   __________________

   ФИО гражданина (представителя)        (подпись)            (дата)

___________________________________   ______________   __________________

   ФИО гражданина (представителя)        (подпись)            (дата)

___________________________________   ______________   __________________

   ФИО гражданина (представителя)        (подпись)            (дата)

-------------------------------------------------------------------------

Заявление принято

_________________________________________________________________________

        (ФИО, должность специалиста ГКУ УСЗН) (дата) (подпись)

В приеме заявления и документов отказано в связи с отсутствием: (1)

_________________________________________________________________________

              (наименование документа, либо причина отказа)

_________________________________________________________________________

          (ФИО должность специалиста ГКУ УСЗН) (дата) (подпись)

__________________

     1    Заполняется    в  случае,  предусмотренном  пунктом 14  Порядка

предоставления  мер  государственной  поддержки  гражданам,  чьи денежные

средства  привлечены  для строительства многоквартирных домов и чьи права

нарушены