Приложение N 5. Заявление о предоставлении разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 5
к постановлению
администрации
города Сковородино
от 1 марта 2018 г. N 106

                                        Председателю комиссии по Правилам

                                             землепользования и застройки

                                                        город Сковородино

                                        _________________________________

                                        от ______________________________

                                          (Ф.И.О. физического лица либо

                                        _________________________________

                                         представителя физ. или юр. лица,

                                        _________________________________

                                         наименование юридического лица,

                                        _________________________________

                                         адрес места жительства физ. лица

                                        _________________________________

                                            или адрес места нахождения

                                        _________________________________

                                          юридического лица, реквизиты

                                        _________________________________

                                           документов, удостоверяющих

                                        _________________________________

                                          личность, контактные телефоны)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного     строительства,    реконструкции   объекта   капитального

строительства

_________________________________________________________________________

        (указать наименование объекта капитального строительства,

                     вид разрешенного использования)

принадлежащего на праве _________________________________________________

                                 (указать вид права, реквизиты

                                правоустанавливающих документов)

_________________________________________________________________________

расположенного на земельном  участке,  принадлежащем (предоставленном) на

праве ___________________________________________________________________

       (указать вид права, реквизиты правоустанавливающих документов)

_________________________________________________________________________

находящегося в квартале ____________ с кадастровым номером ______________

в территориальной зоне __________________________________________________

                         (указать наименование территориальной зоны

_________________________________________________________________________

        в соответствии с Правилами землепользования и застройки)

в части отклонения от ___________________________________________________

                        (указать предельный параметр, установленный

_________________________________________________________________________

   для соответствующей территориальной зоны, и запрашиваемое отклонение)

_________________________________________________________________________

     Приложения (обязательные):

     1.  Материалы  (проработка) по обоснованию предоставления разрешения

на   отклонение  от  предельных  параметров  разрешенного  строительства,

реконструкции  объекта  капитального  строительства  (выполняются  в виде

эскизного  проекта,  в  цвете), сброшюрованные в альбом на листах формата

не  более  А-3, которые включают графические, текстовые материалы и копии

документов:

     1)    фотографии  земельного  участка  (и/или  объекта  капитального

строительства), в отношении которого запрашивается разрешение;

     2)  схему  размещения  земельного участка (и/или объекта) в границах

элемента  планировочной  структуры  (квартал,  район  и т.п.), на которой

показаны  границы  земельного  участка,  а также отображены планировочные

ограничения    (границы  санитарно-защитных  зон  (СЗЗ)  от  существующих

объектов  и  от  планируемых,  границы водоохранных зон, границы охранных

зон,  красные  линии и т.п.). В случае возможного негативного воздействия

на   окружающую  среду  материалы  (проработка)  выполняются  в  границах

территории, подверженной риску этого негативного воздействия;

     3)  схему  планируемой  застройки земельного участка, выполненную на

основании    градостроительного    плана  земельного  участка,  с  учетом

окружающей  застройки  (с соблюдением технических регламентов, предельных

параметров,      установленных    градостроительным    регламентом    для

соответствующей    территориальной    зоны,  за  исключением  предельного

параметра,    в    отношении    которого   запрашивается  отклонение),  с

отображением    существующих   объектов  и  указанием  мест  расположения

планируемых    к   размещению  объектов,  благоустройства  и  озеленения,

гостевых стоянок в границах рассматриваемого земельного участка;

     4)  развертки по улицам в границах квартала с обоснованием этажности

(высотности) объекта;

     5) пояснительную записку, которая включает:

     -  описание  объекта,  его  назначения,  параметров  и характеристик

(технико-экономические    показатели:   общая  площадь  участка,  площадь

застройки,  площадь  благоустройства  и озеленения, общая площадь здания,

этажность,    количество   мест  гостевых  стоянок,  запроектированных  в

границах рассматриваемого земельного участка, и т.п.);

     -    обоснование   отклонения  в  части  запрашиваемого  предельного

параметра;

     -   информацию  о  планируемых  объемах  ресурсов,  необходимых  для

функционирования    объекта    (численность    работающих,   грузооборот,

потребность    в  подъездных  железнодорожных  путях,  энергообеспечение,

водоснабжение и т.д.);

     -    информацию  о  предполагаемом  уровне  воздействия  объекта  на

окружающую  среду применительно к объектам производственного назначения и

иным    объектам,   являющимся  источниками  негативного  воздействия  на

окружающую  среду,  в случаях, если СЗЗ классифицируется по СанПиН (объем

и  характер  выбросов  в  атмосферу,  количество  отходов  производства и

степень их опасности, СЗЗ);

     6)  положительные  заключения  уполномоченных  органов,  в  случаях,

предусмотренных   действующим  законодательством,  если  объект  является

источником  воздействия  на  окружающую  среду  и СЗЗ классифицируется по

СанПиН  либо  находится  в границах зон с особыми условиями использования

территорий;

     7)  выписку  из  списка  выявленных  объектов  культурного  наследия

(памятников  истории  и  культуры) Амурской области (при наличии объектов

культурного наследия на земельном участке);

     8)    копию   документа,  удостоверяющего  личность  заявителя  либо

личность    представителя   заявителя  (физического  лица,  представителя

юридического лица);

     9)    копию    документа,    удостоверяющего    права   (полномочия)

представителя  физического  либо  юридического  лица,  в  случае,  если с

заявлением обращается представитель заявителя;

     10)  копии  правоустанавливающих  документов  на  земельный участок,

право  на  который  не  зарегистрировано в Едином государственном реестре

прав на недвижимое имущество и сделок с ним;

     11)  копии  правоустанавливающих  документов  на объект капитального

строительства,    право    на    который  не  зарегистрировано  в  Едином

государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.

     2.    Демонстрационные   материалы  для  организации  экспозиции  на

публичные  слушания - в цвете, на листах форматов не менее А-3 и не более

А-1

     (возможно  на планшетах), которые содержат графическую информацию из

эскизного проекта материалов обоснования.

     3.    CD/DVD-диск  с  материалами  обоснования  и  демонстрационными

материалами в электронном виде.

     Приложения  (документы),  которые  заявитель  вправе  представить по

собственной инициативе:

     1)  копия  свидетельства  о государственной регистрации юридического

лица или выписки из Единого государственного реестра юридических лиц;

     2)    копии    правоустанавливающих    и  (или)  правоудостоверяющих

документов  на  земельный  участок,  право  на который зарегистрировано в

Едином  государственном  реестре  прав на недвижимое имущество и сделок с

ним;

     3)  копии  правоустанавливающих  документов  на  объект капитального

строительства,    право    на    который    зарегистрировано    в  Едином

государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;

     4)  копия  кадастровой  выписки  о  земельном  участке  (выписки  из

государственного  кадастра  недвижимости)  на бумажном носителе (в объеме

разделов КВ1 - КВ6);

     5)  копия  кадастрового  паспорта территории со сведениями о смежных

земельных участках;

     6)  копии  выписок  из  Единого  государственного  реестра  прав  на

недвижимое  имущество  и  сделок  с  ним с информацией о правообладателях

смежных  земельных  участков  и  правообладателях  объектов  капитального

строительства, находящихся на смежных земельных участках.

     Все  приложения  представляются  в  двух экземплярах, за исключением

демонстрационных  материалов  для  организации  экспозиции  на  публичных

слушаниях    и    CD/DVD-диска    с    материалами  обоснования,  которые

представляются в одном экземпляре.

     Ответственность    за    достоверность   представленных  сведений  и

документов несет заявитель.

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование,    распространение)    администрацией  города  Сковородино

Амурской   области  своих  персональных  данных,  указанных  в  настоящем

заявлении,  для  целей размещения в системе электронного делопроизводства

и документооборота.

_____________                                  ________________________

   Дата                                                Подпись

Способ направления результата/ответа

1. Заявителю	а) лично
	б) почтовым отправлением в адрес заявителя
2. Уполномоченному лицу заявителя	а) лично
	б) почтовым отправлением в адрес уполномоченного лица
	(указать нужное)

1) Ф.И.О. (полностью)

_________________________________________________________________________

   (если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант

                         "уполномоченному лицу")

Документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

серия __________ N ____________ Дата выдачи _____________________________

Выдан ___________________________________________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности) _______________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат/ответ

_________________________________________________________________________

  (если в поле "Способ направления результата/ответа" выбран вариант

                    "почтовым отправлением")

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" _____________ г.                            ________________________

       (дата)                                      (подпись заявителя)