Приложение N 4. Заявление об установлении ежегодной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 26 мая 2015 г. - Приказ министерства социальной защиты населения Амурской области от 26 мая 2015 г. N 151

См. предыдущую редакцию

Приложение N 4
к Регламенту
(с изменениями от 26 мая 2015 г.)

 ________________________________________________________________________

                       (наименование ГКУ АО УСЗН)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                об установлении ежегодной денежной выплаты

1. Фамилия, имя, отчество лица,  имеющего  право  на  ежегодную  денежную

выплату, дата рождения __________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Адрес места жительства, места пребывания: ____________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается индекс, почтовый адрес места жительства, места пребывания)

3. Адрес места фактического проживания: _________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается индекс, почтовый адрес места фактического проживания)

4. Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование документа		Серия и номер документа
Кем выдан		Дата выдачи

5. Удостоверение о награждении нагрудным знаком:

Вид удостоверения	"Почетный донор РФ", "Почетный донор СССР". (нужное подчеркнуть)	Номер удостоверения
Кем выдан		Дата выдачи

6. Прошу  предоставить  мне  ежегодную  денежную  выплату  по   категории

"Почетный донор РФ", "Почетный донор СССР" (нужное подчеркнуть)

7. Прошу перечислять ежегодную денежную выплату

На счет N	Через почтовое отделение
открытый в
(наименование и N филиала кредитного учреждения, БИК ______________________________ ИНН ______________________________

8. В случае наступления  обстоятельств,  влекущих  прекращение  ежегодной

денежной выплаты, обязуюсь незамедлительно сообщить об этом в ГКУ АО-УСЗН.

9. Сведения о законном представителе (доверенном лице) заявителя:

фамилия, имя, отчество __________________________________________________

________________________________________________________________________;

почтовый   адрес  места   жительства  (места   пребывания,   фактического

проживания) _____________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

наименование документа		серия и номер документа
кем выдан		дата выдачи

документ, подтверждающий полномочия законного  представителя (доверенного

лица)

наименование документа		серия и номер документа
кем выдан		дата выдачи

10. Подтверждаю   свое  согласие   на  обработку  указанных  в  настоящем

заявлении персональных данных.

Дата			Подпись заявителя (законного представителя, доверенного лица)

К заявлению прилагаю следующие документы:	1.
	2.
	3.

Данные, указанные в п. 4 заявления, соответствуют документу, удостоверяющему личность _____________________ (подпись специалиста)
Регистрационный номер заявления	Принял (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	(дата приема)	(подпись специалиста)