Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты

Приложение N 1 к Положению

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

Я,_______________________________________________________________________

                    (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

"__" ________ 19____ года рождения, прошу предоставить мне единовременную

денежную выплату.

_______________ серия ____________ номер ________________________________

(сведения о документе, удостоверяющем личность педагогического работника)

выдан ___________________________________________________________________

                               (кем и когда выдан документ)

____________________ ИНН _____________________ СНИЛС ____________________

____________________ серия __________________ номер _____________________

(сведения о документе,  подтверждающем  наличие высшего профессионального

                         (среднего) образования)

выдан ___________________________________________________________________

                             (кем и когда выдан документ)

________________________________________________________________________.

_________________________________________________________________________

               (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Занимаемая должность - _________________________________________________.

Дата заключения трудового договора "___" ____________ 20_____ г.

Адрес места жительства: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Почтовый адрес: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер телефона: ________________________________________________________.

Единовременную денежную выплату прошу перечислить _______________________

_________________________________________________________________________

       (указываются номер счета и реквизиты кредитной организации)

_________________________________________________________________________

Я, _________________________________________________________ уведомлен(а)

                       (Ф.И.О. полностью)

об  ответственности  за достоверность и полноту представляемых сведений и

документов,   являющихся   основанием    для    назначения   выплат,   об

информировании   администрации  МО  Белогорского  района  (отдел  учета и

отчетности)  при  смене  кредитной   организации,   закрытии  (изменении)

лицевого счета, о досрочном  расторжении  договора, указанного в п. 2.1 и

(или) п. 2.2.

"__" _____________ 20__ г.                       ________________________

                                                    (подпись заявителя)

Я, ______________________________________________________________________

                             (Ф.И.О. полностью)

даю  согласие  на  использование  и  обработку моих персональных данных в

объеме, необходимом для рассмотрения моего заявления по существу.

     Срок    действия    моего  согласия  считать  бессрочным  с  момента

подписания  данного  заявления.  Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях,

предусмотренных    Федеральным    законом    от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных данных", осуществляется на основании моего заявления.

"__" _____________ 20__ г.                       ________________________

                                                    (подпись заявителя)

     О  принятом решении прошу уведомить меня путем (нужное подчеркнуть и

указать необходимые реквизиты):

     - по телефонному номеру: ___________________________________________

     - по электронной почте (Е-mail): ___________________________________

     - направления почтовой корреспонденции на адрес: ___________________

_________________________________________________________________________

     К настоящему заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" _____________ 20__ г.                       ________________________

                                                    (подпись заявителя)