Приложение N 1. Ордер на производство земляных работ

Приложение N 1

к Положению

                 АДМИНИСТРАЦИЯ ГОРОДА БЛАГОВЕЩЕНСКА

                         АМУРСКОЙ ОБЛАСТИ

             УПРАВЛЕНИЕ Жилищно-коммунального хозяйства

           675000, г. Благовещенск, ул. Б. Хмельницкого, 8

          тел./факс (4162) 49 14 43, тел. (4162) 49 15 18

                    e-mail: atk.blag@mail.ru

                        ОРДЕР N _________

Заказчику _______________________________________________________________

        (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя,

                                физического лица)

_________________________________________________________________________

             (должность, Ф.И.О., юридический адрес, N тел.)

_________________________________________________________________________

         (паспорт: номер, серия, кем и когда выдан, дата выдачи)

разрешается производство работ __________________________________________

                                              (вид работ)

_________________________________________________________________________

на участке ______________________________________________________________

               (улица, переулок, проезжая часть дороги и т.п.)

Исполнитель работ (подрядчик) ___________________________________________

        (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________

              (должность, Ф.И.О., дата и N договора подряда)

Состояние элементов благоустройства до начала производства работ:

- Покрытие проезжей части дороги  _______________________________________

- Покрытие тротуара _____________________________________________________

- Зеленые насаждения ____________________________________________________

- Бордюрный камень ______________________________________________________

- Смотровые и дождеприемные колодцы _____________________________________

- Малые архитектурные формы _____________________________________________

Условия производства земляных работ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________________

подтверждаю,   что   данный   объект   полностью   обеспечен необходимыми

материалами,    техникой,    рабочей    силой,    типовым  ограждением  и

соответствующими    дорожными    знаками,    необходимыми  осветительными

приборами  и средствами световой сигнализации для освещения и обозначения

рабочей площадки в темное время суток.

     Обязуюсь    производство    вышеуказанных    работ   осуществлять  в

соответствии  с  требованиями  Положения  по производству земляных работ,

строительству,  реконструкции  и  ремонту инженерных сетей и коммуникаций

на  территории  муниципального  образования  города  Благовещенска. После

завершения    земляных    работ    обязуюсь  восстановить  разрушенные  и

поврежденные  элементы  благоустройства  в  первоначальном  виде согласно

описи.

     Настоящий  ордер  и схема производства работ с согласованиями должны

всегда    находиться    на  месте  производства  работ  для  предъявления

представителям контролирующих организаций.

     Ответственный  по  ордеру  обязан закрыть ордер по окончании работ в

отделе      административно-технического    контроля    управления    ЖКХ

администрации города Благовещенска.

  _______________________________     _______________________ ___________

          Подпись лица,                       Ф.И.О.              Дата

    ответственного по ордеру

                        ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ РАЗРЕШЕНО

     с "____" ___________ 20___ г. по "_____" __________________ 20___ г.

Начальник управления                  ___________________________________