Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению главы
Завитинского района
от 25.05.2018 N 169

                                  _______________________________________

                                       (руководителю органа местного

                                               самоуправления)

                                  от гражданина(ки) ____________________,

                                                          (ф.и.о.)

                                  проживающего(ей) по адресу ____________

                                  _______________________________________

                                              (почтовый адрес)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

Прошу включить меня, ___________________________________________________,

                                          (ф.и.о.)

в  список  граждан,  имеющих  право  на  получение социальных  выплат для

приобретения жилья ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   (наименование мест (места), где желает приобрести жилое помещение)

     Адреса  регистрации  по месту жительства в районах Крайнего Севера и

приравненных  к  ним местностях начиная с 31 декабря 1991 г. (указываются

только  гражданами,  представляющими заявление в целях постановки на учет

в    качестве    имеющего  право  на  получение  социальной  выплаты  для

приобретения  жилья  в  соответствии  с  Федеральным  законом "О жилищных

субсидиях    гражданам,    выезжающим    из  районов  Крайнего  Севера  и

приравненных к ним местностей"):

Период проживания		Адрес регистрации по месту жительства
с (месяц, год)	по (месяц, год)

Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                                (ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

дети:

________________________________________________________________________,

                          (ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

                          (ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу

________________________________________________________________________.

Кроме того, со мной проживают:

________________________________________________________________________,

                (ф.и.о., дата рождения, степень родства)

________________________________________________________________________.

                (ф.и.о., дата рождения, степень родства)

     В  настоящее  время  я  и  члены  моей семьи иных жилых помещений на

территории    Российской    Федерации   (жилых  помещений  на  территории

Российской  Федерации за пределами районов Крайнего Севера и приравненных

к  ним  местностей *)  в  собственности  не  имеем (имеем, но нуждаемся в

улучшении жилищных условий).

(ненужное зачеркнуть)

     Сведения  об иных жилых помещениях, находящихся в собственности (при

их наличии):

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина, подавшего заявление, члена его семьи, имеющих иное жилое помещение в собственности	Родственные отношения лица, имеющего жилые помещения, с гражданином, подавшим заявление	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь (кв. м) жилого помещения, которым владеет гражданин, подавший заявление, и (или) члены его семьи	Реквизиты свидетельства о праве собственности, другого документа, подтверждающего право собственности на жилое помещение
1
2
3

Состою в очереди на улучшение жилищных условий с "__" __________ _____ г.

в ___________________________________________________________________. **

                       (место постановки на учет)

     Мне  известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в заявлении,

влекут  отказ  в  постановке  на учет граждан, имеющих право на получение

социальных выплат для приобретения жилья.

__________________________________   _______________   __________________

        (ф.и.о. заявителя)              (подпись)           (дата)

     Я  и  члены  моей  семьи  даем  согласие  на  обработку персональных

данных,    содержащихся  в  настоящем  заявлении  и  приложенных  к  нему

документах,  в  целях  постановки  на  учет  в качестве имеющего право на

получение социальной выплаты для приобретения жилья в соответствии с

_________________________________________________________________________

     (указывается Федеральный закон "О жилищных субсидиях гражданам,

  выезжающим из районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей"

          или Федеральный закон "О жилищных субсидиях гражданам,

        выезжающим из закрывающихся населенных пунктов в районах

            Крайнего Севера и приравненных к ним местностях")

и ведения указанного учета.

__________________________________   _______________   __________________

        (ф.и.о. заявителя)              (подпись)           (дата)

__________________________________   _______________   __________________

  (ф.и.о. совершеннолетнего члена       (подпись)           (дата)

         семьи заявителя)

__________________________________   _______________   __________________

  (ф.и.о. совершеннолетнего члена       (подпись)           (дата)

         семьи заявителя)

     * Для  граждан, выезжающих из районов Крайнего Севера и приравненных

к ним местностей.

     ** Заполняется  только  гражданами,  выехавшими  из районов Крайнего

Севера и приравненных к ним местностей.