Приложение 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги

Приложение 2
к административному регламентупредоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на изменение фамилии
и (или) имени ребенка, до достижения
им возраста 14 лет"

                                     Главе Октябрьского района __________

                                     ____________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     ____________________________________

                                              (адрес проживания)

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

     Прошу  разрешить  изменить  фамилию  (имя) моему несовершеннолетнему

ребенку _________________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

года рождения, запись акта о рождении N ______________ от _______________

сделана отделом ЗАГС ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

на фамилию (имя) ________________________________________, которую я ношу

(после расторжения, заключения брака); Причины перемены фамилии (имени)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отец (мать) ребенка _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(с изменением фамилии согласен (не согласен), находится в розыске, лишен

     родительских прав, умер, уклоняется от выполнения родительских

              обязанностей и др. Являюсь одинокой мамой).

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных    данных"    даю  согласие  на  обработку  и  использование

персональных    данных,    содержащихся    в   настоящем  заявлении  и  в

предоставленных документах.

     Заявление  написано  в  присутствии  специалиста  отдела образования

администрации Октябрьского района

__________/_____________________               "___" ___________ 201__ г.

 (подпись/  фамилия, инициалы)