Приложение N 2

ГАРАНТ:

Нумерация приводится в соответствии с источником

Приложение N 2
к Административному регламенту

                           ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)                           

        на предоставление государственной (муниципальной) услуги        

     Прошу    предоставить   государственную  (муниципальную)  услугу  по

постановке ребенка: _____________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество ребенка)

     1. Дата рождения ребенка (дд. мм.гггг): __.__.20__

     2. Свидетельство о рождении (серия, номер, дата выдачи):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.   Номер  страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхования    (страховой    номер    индивидуального    лицевого   счета

застрахованного лица - СНИЛС) ребенка (при наличии)

_________________________________________________________________________

на  учет для зачисления в государственные (муниципальные) образовательные

организации,   реализующие   основную    общеобразовательную    программу

дошкольного образования (далее - ДОО)

4. Данные о ДОО (не более 3 организаций):

1)

_________________________________________________________________________

2)

_________________________________________________________________________

3)

_________________________________________________________________________

     5. Желаемая дата поступления ребенка в ДОО (дд. мм.гггг): __.__.20__

     6. Особенности в развитии и здоровье ребенка (нарушение речи, слуха,

зрения, опорно-двигательного аппарата и др.): ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Наличие права на внеочередное или первоочередное устройство в ДОО:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Данные о родителях:

     Обязательны  к  заполнению  данные  по одному из родителей (законных

представителей)

Ф.И.О. матери

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. отца

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. законного представителя

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий полномочия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9.  Регистрация  (по  месту  жительства или месту пребывания, нужное

подчеркнуть)

Адрес места жительства (места пребывания) заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10.  Номер  страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхования    (страховой    номер    индивидуального    лицевого   счета

застрахованного лица - СНИЛС) заявителя

_________________________________________________________________________

     11. Контактный телефон заявителя:

Мобильный __________________ рабочий _____________ домашний _____________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

     12. С запросом (заявлением) представляются документы:

1) Свидетельство о рождении ребенка (серия, номер, дата выдачи):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2) Заключение  психолого-медико-педагогической комиссии (при зачислении в

группы компенсирующей или оздоровительной направленности);

3) При наличии права на внеочередное,  первоочередное право на устройство

ребенка в ДОО - документы, подтверждающие данное право:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результат предоставления государственной (муниципальной) услуги (отказ  в

предоставлении государственной услуги) прошу (отметить галочкой):

[ ] вручить мне лично в форме документа на бумажном носителе;

[ ] направить по электронной почте в форме электронного документа;

[ ] представить  в  форме  электронного   документа  через  Единый портал

образования Амурской области (www.amurobr.ru),  Портал  государственных и

муниципальных услуг Амурской области (www.gu.amurobl.ru) или Единый портал

государственных и муниципальных услуг (www.gosuslugi.ru).

     Заявитель    вправе    выбрать  одну  из  указанных  форм  получения

результата предоставления государственной услуги.

Подпись

_______________________ __________________________

 (расшифровка подписи)

Дата _________________

Запрос (заявление) принят:

Ф.И.О. должностного лица, ответственного за прием документов

_________________________________________________________________________

Подпись

_______________________ __________________________

 (расшифровка подписи)

Дата _________________