Приложение N 7. Запрос сведений о размерах произведенных выплат ЕДВ в уполномоченном органе по прежнему месту жительства (пребывания, фактического проживания) заявителя

Информация об изменениях:

Приложение 7 изменено с 26 мая 2015 г. - Приказ министерства социальной защиты населения Амурской области от 26 мая 2015 г. N 151

См. предыдущую редакцию

Приложение N 7
к Регламенту
(с изменениями от 26 мая 2015 г.)

                                        _________________________________

                                            (наименование организации)

                                        _________________________________

                                          (ФИО руководителя организации)

                            Запрос

           сведений о размерах произведенных выплат ЕДВ

       в уполномоченном органе по прежнему месту жительства

         (пребывания, фактического проживания) заявителя

     В  соответствии  с  Приказом Министерства здравоохранения Российской

Федерации  от  11.07.2013  N 450н  "Об  утверждении Порядка осуществления

ежегодной    денежной    выплаты  лицам,  награжденным  нагрудным  знакам

"Почетный донор России" _________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (нормативно-правовой акт, которым установлено представление документа

    и (или) информации, необходимых для предоставления государственной

   услуги, и указание на реквизиты данного нормативного правового акта)

ГКУ-УСЗН по _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (городской округ, муниципальный район)

     просит  сообщить  сведения о факте выплаты и сроке выплаты ежегодной

денежной  выплаты  лицам,  награжденным  нагрудным знаком "Почетный донор

России, "Почетный донор СССР.

полученного(ой) гр. _____________________________________________________

                                              (ФИО)

проживающего (щей) по адресу: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

дата рождения __________________________ СНИЛС __________________________

за период с __________________ по ____________________ включительно.

     Сведения    необходимы  для  предоставления  государственной  услуги

"Предоставление  ежегодной денежной выплаты лицам, награжденным нагрудным

знакам "Почетный донор России, "Почетный донор СССР"".

Руководитель ________________/ __________________________________________

                (подпись)                   (расшифровка ФИО)

Специалист   ________________/ __________________________________________

МП              (подпись)                   (расшифровка ФИО)

N тел.

Дата "___" ________________ 20__ г.

-------------------------------------------------------------------------

Наименование организации ________________________________________________

Юридический адрес  ______________________________________________________

Справка о размере _______________________________________________________

                                (указать наименование выплаты)

Г.р. _____________________________________________________ дата рождения,

                        (ФИО полностью)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

в период с ___________ по ________ включительно являлся(лась) получателем

_________________________________________________________________________

                    (указать наименование выплаты)

Размер выплаты:

год	сумма (руб.)	дата получения

Руководитель ________________/ __________________________________________

                (подпись)                   (расшифровка ФИО)

Специалист   ________________/ __________________________________________

                (подпись)                   (расшифровка ФИО)