Приложение N 8. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 8
к Регламенту

                                          в ГКУ-УСЗН по _________________

                                          _______________________________

                                          от ____________________________

                                          _______________________________

                                          дата рождения _________________

                                          паспорт серии _______ N _______

                                          выдан _________________________

                                          _______________________________

                                          адрес проживания ______________

                                          номер тел. ____________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

               о согласии на обработку персональных данных               

Я, ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

даю согласие на  автоматизированную, а также  без  использования  средств

автоматизации, обработку моих персональных данных в _____________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование ГКУ-УСЗН)

в целях назначения ежемесячной денежной выплаты _________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество лица, обратившегося за назначением ЕДВ)

     Подтверждаю   свое  согласие  на  направление  ГКУ-УСЗН  запросов  в

органы,    организации,   участвующие  в  предоставлении  государственной

услуги,  в  целях  получения сведений, необходимых для принятия решения о

назначении ЕДВ.

     Предупрежден(а)  о  том,  что  несу ответственность за достоверность

представленных сведений и документов.

____________

   (дата)

                                        _____________  __________________

                                           (подпись)          (ФИО)