Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 4
к Регламенту

_________________________________________________________________________

                         (наименование ГКУ-УСЗН)

                                Заявление                                

                о назначении ежемесячной денежной выплаты                

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

2. Адрес места жительства _______________________________________________

_________________________________________________________________________

              (указывается почтовый адрес места жительства)

3. Документ, удостоверяющий личность

Наименование документа		Серия и номер документа
Кем выдан		Дата выдачи

4. Наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение:

_________________________________________________________________________

5. СНИЛС ________________________________________________________________

6. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату по основанию:

_________________________________________________________________________

                        (наименование категории)

7. Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату

На счет N _____________________________________,	Через почтовое отделение __________________________
открытый в ____________________________________ (наименование и N филиала кредитного учреждения)

8. В случае наступления обстоятельств, влекущих  прекращение ежемесячной

денежной выплаты, обязуюсь сообщить об этом в ГКУ-УСЗН в течение 10 дней

с даты их наступления.

9. Подтверждаю свое  согласие  на  обработку   указанных   в   настоящем

заявлении персональных данных.

Дата			Подпись заявителя

К заявлению прилагаю следующие документы:	1.
	2.
	3.
	4.
Данные, указанные в п. 3 заявления, соответствуют документу, удостоверяющему личность
		(подпись специалиста) Принял
Регистрационный номер заявления		(подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление                          

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	(дата приема)	(подпись специалиста)