Приложение 2. Заявление на установку рекламной конструкции

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

                                 Руководителю ___________________________

                                 ________________________________________

                                         (инициалы, фамилия)

                                 от _____________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 ________________________________________

                                         (адрес проживания)

                                 ________________________________________

                                 телефон ________________________________

                            Заявление

                 на установку рекламной конструкции

     Прошу выдать разрешение на установку рекламной конструкции _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (вид конструкции)

на стене здания, сооружения, стационарный или выносной, отдельно стоящий

(необходимое подчеркнуть)

Размеры информационного поля: _____________ Количество сторон: __________

Наличие и вид подсветки: ________________________________________________

Адрес размещения: _______________________________________________________

Предполагаемый срок (период) размещения: ________________________________

Предполагаемая к размещению информация: _________________________________

Данные о заявителе, (юридическом лице или индивидуальном предпринимателе),

которые  потребуются в  случае направления  межведомственного  запроса (в

случае отсутствия поставить прочерк):

1. ИНН: _________________________________________________________________

2. ОГРН: ________________________________________________________________

3. ОГРНИП: ______________________________________________________________

4. Дата государственной регистрации: ____________________________________

5. Страна регистрации (инкорпорации): ___________________________________

6. Дата и номер регистрации: ____________________________________________

К заявлению приложены следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ направления результата/ответа

(указать  нужное:  лично,  уполномоченному  лицу, почтовым  отправлением,

многофункциональный центр) _____________________________________________

1) (если  в поле "Способ  направления результата/ответа"  выбран  вариант

"уполномоченному лицу"):

Ф.И.О. (полностью) ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

Документ ________________________________ серия ________ N ______________

Дата выдачи ______________________Выдан__________________________________

контактный телефон: _____________________________________________________

реквизиты доверенности (при наличии доверенности): ______________________

_________________________________________________________________________

2) Почтовый адрес, по которому необходимо направить результат\ответ (если

в поле "Способ  направления  результата/ответа" выбран  вариант "почтовым

отправлением":

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" ________________ ______ г. _______________________________________

            (дата)                           (подпись заявителя)