Приложение. Заявление на получение муниципальной гарантии

Приложение
к Перечню

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

_________________________________________________________________________

                  (полное наименование принципала, ИНН)

_________________________________________________________________________

                           (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

                            (почтовый адрес)

свидетельство о постановке на налоговый учет: ___________________________

_________________________________________________________________________

информация о руководстве:

_________________________________________________________________________

      (должность)                      (фамилия, имя, отчество)

контактный телефон: _____________________________________________________

     Просим  рассмотреть  вопрос  о предоставлении муниципальной гарантии

муниципального образования в обеспечение обязательств по ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (кредитный договор, договор финансовой аренды (лизинга))

перед:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование бенефициара, юридический адрес)

в   соответствии  с  условиями  предоставления   муниципальной   гарантии

муниципального  образования  город  Шимановск,  предусмотренными Решением

Шимановского  городского Совета народных депутатов о городском бюджете на

очередной финансовый год и плановый период.

     Сумма обязательства составляет _____________________________________

___________________ рублей, в том числе: проценты за пользование кредитом

_________________________________________________________________ рублей.

     В   обеспечение  регрессных  требований  по  муниципальной  гарантии

муниципального образования город Шимановск будет предоставлено <*>:

N	Вид обеспечения	Оценочная стоимость, тыс. руб.	Сведения об ограничении (обременении)/основание обременения
1.
2.
3.
...
	Всего

     Предоставляем    согласие    на  обработку  (включая  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,    использование,    блокирование,  удаление)  информации  по

сведениям  о выполнении обязательств перед федеральным бюджетом, бюджетом

Амурской области и местными бюджетами.

     К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

Руководитель _________________________ /__________________________/

М.П.

     Отметка  о  принятии заявления на рассмотрение администрацией города

Шимановска

Дата "___" _____________ 20__ г.

Входящий N _______________________

--------------------------------

     <*>  Указывается  в  случае  предоставления муниципальной гарантии с

правом регрессного требования гаранта к принципалу.