Приложение. Представление к награждению

Информация об изменениях:

Решением Благовещенской городской Думы Амурской области от 16 февраля 2017 г. N 31/17 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Положению
(с изменениями от 16 февраля 2017 г.)

                              Представление                              

          к награждению _______________________________________

                          (наименование муниципальной награды)

     1.  Фамилия,  имя,  отчество награждаемого (наименование учреждения,

предприятия, организации и др.) _________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.    Дата   рождения  награждаемого  (дата  основания  предприятия,

учреждения, организации) ________________________________________________

                                       (число, месяц, год)

     3. Должность, место работы награждаемого ___________________________

     4.   Трудовой  стаж  работы  награждаемого __________________,  стаж

работы  в  данной организации ___________________________________________

     5. Характеристика с указанием конкретных заслуг награждаемого ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6.    Сведения   о  наличии  наград  (поощрений),  дата  награждения

(поощрения) _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7.    Сведения  о  наличии  (отсутствии)  судимости  и  (или)  факта

уголовного преследования (если да, то когда и за что) ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     8. Предлагаемая формулировка текста награждения <*> ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Кандидатура рекомендована _______________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование органа, предприятия, учреждения и др.)

     10.    Дата,  время  и  место  проведения  мероприятия,  на  котором

предполагается вручение муниципальной награды <*> _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Паспортные данные награждаемого <**> ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (серия, номер паспорта, дата выдачи, наименование или код

                          выдавшего его органа)

     12. Адрес места жительства, указанный в паспорте <**> ______________

_________________________________________________________________________

     13. Идентификационный номер налогоплательщика <**> _________________

_________________________________________________________________________

     14.  Номер  страхового  свидетельства  государственного  пенсионного

страхования <**> ________________________________________________________

___________________________________________               _______________

      (должность, фамилия, инициалы                          (подпись)

лица, внесшего представление к награждению)

М.П.

-----------------------

     <*> Не  заполняется  в  случае  выдвижения   на   звание   "Почетный

гражданин  города  Благовещенска" либо на награждение медалью "За заслуги

перед городом Благовещенском".

     <**>  Не  заполняется  в случае награждения Благодарственным письмом

мэра    города    Благовещенска,  Благодарственным  письмом  председателя

Благовещенской городской Думы.