Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной социальной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Амурской области от 14 октября 2013 г. N 491 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
назначения и выплаты гражданам
отдельных категорий ежемесячной
социальной выплаты на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг
(с изменениями от 11 апреля, 14 октября 2013 г.)

    Начальнику ГКУ-УСЗН по ______________________________________________

                                            (город, район)

от гражданина ___________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

________________ серия ___________ номер _________ дата выдачи __________

   (документ,

 удостоверяющий

   личность)

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

                         (по месту жительства, по месту пребывания,

                                       номер телефона)

_________________________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование, серия, номер и дата выдачи документа, подтверждающего

               право на получение мер социальной поддержки)

                                 Заявление

       о назначении ежемесячной социальной выплаты на оплату жилого

                      помещения и коммунальных услуг

    Прошу  назначить  мне ежемесячную социальную выплату на оплату жилого

помещения и коммунальных услуг по основанию:

_________________________________________________________________________

                            (указать категорию)

по адресу: ______________________________________________________________

Состав семьи: ______ чел.

Сведения о гражданах, совместно зарегистрированных с заявителем:

Степень родства с заявителем	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Льготный статус (при наличии)

                        Сведения о жилом помещении

1. Вид жилищного фонда (государственный, муниципальный, частный)
2. Реквизиты документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением
3. Общая площадь жилого помещения
4. Жилая площадь ______________	5. Количество комнат _____________
6. Этаж _____, общее кол-во этажей ___	7. Лифт (да/нет)
8. Жилищные условия (благоустроенное, частично благоустроенное, неблагоустроенное)	9. Отопление (централизованное, автономное, печное)
10. Горячее водоснабжение (да/нет)	11. Холодное водоснабжение (да/нет)
12. Газоснабжение (да/нет)	13. Наличие электроплиты (да/нет)
14. Мусоропровод (да/нет)	15. Наличие печного отопления (да/нет)
16. Канализация (да/нет)

Дополнительная информация _______________________________________________

_________________________________________________________________________

    В  случае изменения  обстоятельств,  влияющих  на  размер  и  условия

предоставления ЕСВ, обязуюсь не позднее 10 дней с даты наступления данных

обстоятельств   представить   в   ГКУ-УСЗН   документы   о    наступлении

обстоятельств, влекущих изменение размера ЕСВ, а также утрату права на ее

получение (изменение места жительства, условий проживания, состава семьи,

категории, дающей право на льготы, и т.п.).

    Прошу  перечислять  назначенную мне ежемесячную социальную выплату на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг:

через почтовое отделение ________________________________________________

на счет N _______________________________________________________________

открытый в ______________________________________________________________

                 (наименование и реквизиты кредитного учреждения)

Обязуюсь   при  закрытии  (изменении)  лицевого  счета  известить об этом

управление социальной защиты населения в трехдневный срок.

К заявлению  1.

прилагаю    _____________________________________________________________

следующие    2.

документы:  _____________________________________________________________

             3.

            _____________________________________________________________

             4.

            _____________________________________________________________

             5.

            _____________________________________________________________

Подтверждаю  свое  согласие  на обработку указанных в настоящем заявлении

персональных данных.

Дата подачи заявления _______________               Подпись _____________

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Регистрационный номер заявления _________ Дата приема заявления _________

Подпись специалиста ______________________

---------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления _________ Дата приема заявления ___________

Подпись специалиста _____________________