Постановление Губернатора Амурской области от 20 апреля 2004 г. N 200 "О Правилах обязательного медицинского страхования населения Амурской области"

С изменениями и дополнениями от:

4 февраля 2005 г., 13 июля, 29 октября 2007 г.

В целях приведения нормативных документов по обязательному медицинскому страхованию населения Амурской области в соответствие с Типовыми правилами обязательного медицинского страхования граждан, утвержденными ФОМС от 03.10.2003 N 3856/30-3/и, зарегистрированными Министерством юстиции Российской Федерации 24.12.2003 N 5359

постановляю:

1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования населения Амурской области.

2. Считать утратившими силу постановления главы администрации области от 19.10.94 N 904, от 06.03.95 N 109.

Губернатор Амурской области

Л.В. Коротков

Правила
обязательного медицинского страхования населения Амурской области
(утв. постановлением губернатора Амурской области от 20 апреля 2004 г. N 200)

С изменениями и дополнениями от:

4 февраля 2005 г., 13 июля, 29 октября 2007 г.

I. Общие положения

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Амурской области от 4 февраля 2005 г. N 55 пункт 1.1. настоящих Правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.1. Правила обязательного медицинского страхования населения Амурской области разработаны на основании Закона Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (Ведомости Съезда народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 04.07.91, N 27, ст. 920); в соответствии с Федеральным законом от 16.07.99 N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации, 19.07.99, N 29, ст. 3686), Федеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации, 19.07.99, N 29, ст. 3699), Законом Российской Федерации от 27.11.92 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" с изменениями и дополнениями (Ведомости Совета народных депутатов и Верховного Совета Российской Федерации, 14.10.93, N 2, ст. 56; Российская газета, 04.01.98, N 1; Собрание законодательства Российской Федерации, 22.11.99, N 47, ст. 5622; Собрание законодательства Российской Федерации, 25.03.2002, N 12, ст. 1093; Собрание законодательства Российской Федерации, 06.05.2002, N 18, ст. 1721; Собрание законодательства Российской Федерации, 15.12.2003, N 18, ст. 4855; Собрание законодательства Российской Федерации, 26.07.2004, N 30, ст. 3085), другими нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан.

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Амурской области от 13 июля 2007 г. N 417 в пункт 1.2. настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

1.2. Населению Амурской области в соответствии с законодательством гарантируются предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории области Территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Программа ОМС).

В рамках Программы ОМС предоставляется дополнительная бесплатная медицинская помощь, включающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

Программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств обязательного медицинского страхования, перечень медицинских учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

Отдельные категории граждан имеют право в соответствии с Федеральным законом от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" на дополнительную бесплатную медицинскую помощь по территориальной программе государственных гарантий оказания населению Амурской области бесплатной медицинской помощи, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) (далее - необходимые лекарственные средства) при оказании амбулаторной помощи в соответствии с Перечнем лекарственных средств, утверждаемым федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим выработку государственной политики и нормативное правовое регулирование в сфере здравоохранения и социального развития.

1.3. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

1.4. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Амурский областной фонд обязательного медицинского страхования.

II. Взаимоотношения Амурского областного фонда обязательного
медицинского страхования со страхователями

2.1. Амурский областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - АОФОМС) осуществляет свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением об Амурском областном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным Решением Амурского областного Совета народных депутатов от 26.03.96 N 521 (в ред. постановления Амурского областного Совета народных депутатов от 30.11.2001 N 8/374).

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Амурской области от 29 октября 2007 г. N 613 пункт 2.2 настоящих Правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.2. При обязательном медицинском страховании страхователем для неработающих граждан области является уполномоченный орган Правительства области и органы местного самоуправления.

Взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения области уплачиваются уполномоченным органом Правительства области и органы местного самоуправления за счет средств, предусматриваемые на эти цели в соответствующих бюджетах.

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Амурской области от 13 июля 2007 г. N 417 пункт 2.3. настоящих Правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

2.3. Страхователями для работающих граждан являются организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.

2.4. АОФОМС осуществляет регистрацию страхователей по обязательному медицинскому страхованию в порядке, устанавливаемом законодательством Российской Федерации.

Информация об изменениях:

Постановлением губернатора Амурской области от 4 февраля 2005 г. N 55 глава 2 настоящих Правил дополнена пунктом 2.5.

2.5. При предоставлении отдельным категориям граждан необходимых лекарственных средств страхование обеспечивает АОФОМС.

III. Взаимоотношения страхователя и страховой
медицинской организации

Информация об изменениях:

Постановлением губернатора Амурской области от 4 февраля 2005 г. N 55 в пункт 3.1. настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

3.1. В соответствии со статьей 14 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами со всеми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, предусмотренным Законом Российской Федерации от 27.11.92 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и осуществляющие свою деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность на основании лицензии, получаемой в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, регулирующим отношения по обязательному медицинскому страхованию.

3.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации при обязательном медицинском страховании осуществляются на основании договора обязательного медицинского страхования граждан.

Формы типовых договоров обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан утверждены постановлением Совета Министров - правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР".

3.3. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" отношения по обязательному медицинскому страхованию работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в качестве налогоплательщика в территориальном налоговом органе и уплачивающим единый социальный налог (взнос) или иной налог в части, исчисляемой и уплачиваемой в фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.

3.4. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан и периода страхования работающих граждан) не определяется.

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Амурской области от 29 октября 2007 г. N 613 в раздел IV настоящих Правил внесены изменения

См. текст раздела в предыдущей редакции

IV. Взаимоотношения Амурского областного фонда обязательного
медицинского страхования и страховых медицинских организаций

4.1. АОФОМС финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора Амурского областного фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.

Финансирование обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями, осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, утверждаемым правлением АОФОМС в соответствии с Порядком определения подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированному Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 N 2756.

АОФОМС доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.

4.2. Договор АОФОМС со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора (Приложение N 1 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения АОФОМС и страховой медицинской организации.

АОФОМС не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней: заключенных договоров обязательного медицинского страхования неработающих граждан, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме;

заключенных договоров с медицинскими учреждениями и заключенных договоров с фармацевтическими организациями, обеспечивающими надлежащие полноту и качество предоставления необходимых лекарственных средств в соответствии с Перечнем лекарственных средств.

4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС она обращается в АОФОМС за субвенциями в установленном порядке.

При установлении объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи АОФОМС выделяет страховой медицинской организации субвенцию.

4.4. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование, отвечают перед АОФОМС за соблюдение Правил обязательного медицинского страхования населения Амурской области и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от АОФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию АОФОМС.

Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются в установленном порядке.

4.5. АОФОМС обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.

Средства перечисляются АОФОМС на застрахованных лиц, при условии уплаты страхователем единого социального налога (взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в частях, зачисляемых в АОФОМС, а также уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан.

Перечисление осуществляется за счет средств, поступивших в предыдущем месяце.

В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование АОФОМС перечисляет страховой медицинской организации средства обязательного медицинского страхования по дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным, в полном объеме за счет имеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию.

3а просрочку перечисления АОФОМС страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Амурский областной фонд обязательного медицинского страхования несет ответственность перед страховой медицинской организацией в соответствии с договором.

4.6. Полученные от АОФОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, в том числе и фонда оплаты труда по нормативам, определяемым Порядком формирования и использования финансовых резервов и расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Амурской области, утверждаемым правлением АОФОМС с учетом рекомендаций ФОМС.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Программы ОМС страховая медицинская организация образует из полученных от АОФОМС средств в порядке и на условиях, установленных правлением АОФОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.

Оплата медицинских услуг может осуществляться Амурским областным фондом обязательного медицинского страхования по поручению страховой медицинской организации на основании дополнительного соглашения к договору Амурского областного фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.

4.7. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора АОФОМС со страховой медицинской организацией последняя в течение 10 дней возвращает АОФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора АОФОМС со страховой медицинской организацией.

4.8. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования согласно действующему законодательству Российской Федерации.

4.9. АОФОМС осуществляет контроль за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями.

4.10. При выявлении случаев нецелевого и нерационального использования средств обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией АОФОМС вправе расторгнуть договор с одновременным обращением в орган, выдавший лицензию на обязательное медицинское страхование, с ходатайством о применении к ней соответствующих санкций.

4.11. При оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан взаимоотношения между АОФОМС и страховой медицинской организацией осуществляются на основании Типового договора согласно приложению к настоящим Правилам, в соответствии с которым страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи.

V. Взаимоотношения медицинских учреждений и
страховых медицинских организаций

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Амурской области от 4 февраля 2005 г. N 55 в пункт 5.2. настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит:

- численность застрахованных;

- виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);

- стоимость работ и порядок расчетов;

- порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования;

- ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.

В целях организации контроля за расходованием средств на оплату необходимых лекарственных средств страховая медицинская организация передает в медицинское учреждение сведения о гражданах, имеющих право на получение социальных услуг, содержащиеся в региональном сегменте федерального регистра.

5.3. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию по согласованным тарифам, принятым в рамках Тарифного соглашения на медицинские услуги, предоставляемые по Территориальной программе обязательного медицинского страхования.

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Амурской области от 13 июля 2007 г. N 417 пункт 5.4. настоящих Правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

5.4. Медицинские учреждения ведут учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, в том числе учет рецептов, выписанных отдельным категориям граждан, имеющим право на государственную социальную помощь по обеспечению лекарственными средствами в соответствии со стандартами медицинской помощи, и представляют АОФОМС и страховым медицинским организациям необходимые сведения.

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Амурской области от 29 октября 2007 г. N 613 в пункт 5.5 настоящих Правил внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Амурской области.

Информация об изменениях:

Постановлением губернатора Амурской области от 4 февраля 2005 г. N 55 пункт 5.6. настоящих Правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

5.6. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС застрахованным гражданам, а также отдельным категориям граждан при обеспечении необходимыми лекарственными средствами, взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.

5.7. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Информация об изменениях:

Постановлением губернатора Амурской области от 4 февраля 2005 г. N 55 пункт 5.8. настоящих Правил изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

VI. Страховой медицинский полис обязательного медицинского
страхования, права и обязанности застрахованных

6.1. В соответствии со статьей 5 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением правительства Российской Федерации от 23.01.92 N 41, страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования является документом, удостоверяющим заключение договора по обязательному медицинскому страхованию граждан, имеющим силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения об оказании медицинской помощи гражданам РФ, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, временно находящимся на территории данных государств.

Форма страхового полиса обязательного медицинского страхования и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации.

Страховой медицинский полис выдается страховой медицинской организацией в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

АОФОМС принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные предоставляют страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, не имеющим возможности предъявить страховой медицинский полис, он указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию или обращается за подтверждением в АОФОМС, которые обязаны подтвердить медицинскому учреждению факт страхования и обеспечить застрахованного страховым полисом обязательного медицинского страхования.

6.3. В соответствии с Инструкцией по ведению страхового медицинского полиса, утвержденной постановлением правительства Российской Федерации от 23.01.92 N 41, застрахованные неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученные ими ранее страховые медицинские полисы с последующим получением других полисов по новому месту жительства.

При увольнении застрахованных работающих граждан администрация организации обязана получить у них выданные страховые медицинские полисы.

6.4. Согласно пункту 5 Инструкции по ведению страхового медицинского полиса, пункту 20 Типового договора обязательного медицинского страхования неработающих граждан, утвержденного постановлением Совета Министров - правительства Российской Федерации от 11.10.93 N 1018, в случае утраты страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования по личному заявлению застрахованного гражданина, поданному в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис, ему выдается дубликат полиса за дополнительную плату.

6.5. В соответствии со статьей 6 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" граждане Российской Федерации имеют право на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.