Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии (для юридических лиц)

Приложение N 1
к постановлению
губернатора Амурской области
от 27.11.2007 N 655

   угловой штамп                                          руководителю

соискателя лицензии                                  лицензирующего органа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении лицензии (для юридических лиц)

____________________________________________________________________________

                           (вид деятельности)

____________________________________________________________________________

   1. ______________________________________________________________________

(полное, сокращенное, фирменное наименование, организационно-правовая форма)

____________________________________________________________________________

   2. ______________________________________________________________________

                   (место нахождения юридического лица)

____________________________________________________________________________

   3. ______________________________________________________________________

         (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

   4. ______________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

____________________________________________________________________________

и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

                в единый государственный реестр юридических лиц)

   5. ______________________________________________________________________

(ИНН налогоплательщика и данные документа о постановке на учет в налоговом

____________________________________________________________________________

                                     органе)

сроком на ______________ лет          с ________________________

     Документы, необходимые для предоставления лицензии, прилагаю:

     1.____________________________________________________________________

     2.____________________________________________________________________

     3.____________________________________________________________________

     4.____________________________________________________________________

     5.____________________________________________________________________

     6.____________________________________________________________________

     7.____________________________________________________________________

     8.____________________________________________________________________

     9.____________________________________________________________________

     10.___________________________________________________________________

     11.___________________________________________________________________

     12.___________________________________________________________________

     13.___________________________________________________________________

     14.___________________________________________________________________

     15.___________________________________________________________________

     16.___________________________________________________________________

     17.___________________________________________________________________

     Руководитель ____________________        _____________________________

                     (подпись)                    М.П.    (Ф.И.О.)

    ____________________          "___"  ___________________

         (телефон)