Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии (для индивидуальных предпринимателей)

Приложение N 2
к постановлению
губернатора Амурской области
от 27 ноября 2007 г. N 655

  угловой штамп                                          руководителю

соискателя лицензии                                  лицензирующего органа

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

       о предоставлении лицензии (для индивидуальных предпринимателей)

_____________________________________________________________________________

                             (вид деятельности)

_____________________________________________________________________________

     1.______________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________________________

     2.______________________________________________________________________

         (место жительства, данные документа, удостоверяющие личность)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

     3.______________________________________________________________________

         (адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

     4.______________________________________________________________________

       (государственный регистрационный номер записи о государственной

_____________________________________________________________________________

регистрации и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об

_____________________________________________________________________________

индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных

_____________________________________________________________________________

                                предпринимателей)

     5.______________________________________________________________________

       (ИНН налогоплательщика и данные документа о постановке на учет в

_____________________________________________________________________________

                                налоговом органе)

сроком на ______________ лет           с _____________________________

Документы, необходимые для предоставления лицензии, прилагаю:

     1.______________________________________________________________________

     2.______________________________________________________________________

     3.______________________________________________________________________

     4.______________________________________________________________________

     5.______________________________________________________________________

     6.______________________________________________________________________

     7.______________________________________________________________________

     8.______________________________________________________________________

     9.______________________________________________________________________

     10._____________________________________________________________________

     11._____________________________________________________________________

     12._____________________________________________________________________

     13._____________________________________________________________________

     14._____________________________________________________________________

     15._____________________________________________________________________

     16._____________________________________________________________________

     17._____________________________________________________________________

_________________________                    ________________________________

      (подпись)                                      М.П.    (Ф.И.О.)

_________________________                        "___" __________________

      (телефон)