Приложение N 5. Форма подписного листа

Приложение N 5
к Избирательному кодексу
Амурской области
от 17 сентября 2003 г. N 239-ОЗ

Форма подписного листа

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение гражданина ______

_________________________________________________________________________

              (гражданство, фамилия, имя, отчество)

кандидатом ______________________________________________________________

           (наименование избираемого органа, выборного должностного лица)

родившегося _____________________________________________________________

                                     (дата рождения)

работающего _____________________________________________________________

                (место работы, занимаемая должность (род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                                (адрес места жительства)

являющегося депутатом ___________________________________________________

                        (указать наименование представительного органа)

_________________________________________________________________________

являющегося членом ______________________________________________________

                  (указать принадлежность либо непринадпежность к партии)

_________________________________________________________________________

имеющего судимость ______________________________________________________

                              (указать в случае наличия)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер (номер), дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя	Дата внесения подписи
1
2
3

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                        (фамилия, имя и отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

серия и номер (номер), дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

_________________________________________________________________________

паспорт гражданина - (с указанием наименования или кода выдавшего его

_________________________________________________________________________

органа), лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата

_________________________________________________________________________

                               ее внесения)

Кандидат в депутаты:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание: Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о своем членстве и статусе в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 настоящего Кодекса.