Приложение N 1.

Приложение N 1
к Положению
о порядке назначения, выплаты,
индексации и перерасчета пенсии
за выслугу лет гражданским служащим
области и лицам, замещавшим
государственные должности области

В _______________________________________________________________________

     (наименование органа по вопросам государственной службы области)

От ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

Адрес ___________________________________________________________________

_______________________________________________  Телефон ________________

                         Паспортные данные

Серия  ________________________  дата выдачи ____________________________

Номер  ________________________  дата рождения __________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     В  соответствии  с  Законом  Амурской  области  "О   государственной

гражданской  службе  Амурской  области",  Законом  Амурской    области "О

государственных должностях Амурской области" (нужное  подчеркнуть)  прошу

назначить мне, замещавшему должность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование   должности   гражданской   службы,    государственной

должности области) пенсию за выслугу лет к трудовой  пенсии  по  старости

(инвалидности).

     При  замещении  должностей   государственной   гражданской   службы,

муниципальной   службы,   замещении    государственной    (муниципальной)

должности, а также при изменении  размера  трудовой  пенсии  по  старости

(инвалидности) обязуюсь в месячный срок сообщить об  этом  в  департамент

социальной защиты населения Администрации области.

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в

_________________________________________________________________________

             (отделение Сбербанка России, коммерческого банка)

N ______________ на мой текущий счет N __________________________________

(выплачивать через отделение связи N________________ по месту жительства).

К заявлению прилагаю:

1) справку  о  размере  назначенной  трудовой  пенсии  по    старости

(инвалидности) с указанием базовой и страховой частей трудовой пенсии

и срока ее назначения;

2) копию трудовой книжки;

3) другие документы, подтверждающие периоды работы (службы), включаемые в

стаж государственной службы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

" ___ " ____________ г.                      _____________________

                                                   (подпись)