Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение N 2
к Порядку
назначения и выплаты гражданам отдельных
категорий ежемесячной денежной выплаты

     ________________________________________________________

                     (наименование ГКУ-УСЗН)

                             Заявление

           о назначении ежемесячной денежной выплаты

1. Фамилия, имя, отчество дата рождения ___________________________

___________________________________________________________________

2. Адрес места жительства _________________________________________

___________________________________________________________________

           (указывается почтовый адрес места жительства)

3. Документ, удостоверяющий личность________________________________

                                        наименование документа

серия, номер, дата выдачи__________________________________________

кем выдан _________________________________________________________

4. Наименование  органа,   осуществляющего   пенсионное обеспечение

___________________________________________________________________

5. СНИЛС __________________________________________________________

6. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату

по основанию: _____________________________________________________

                         (наименование категории)

7. Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату

На счет N ________________________________________

открытый в __________________________________________________

            (наименование и N филиала кредитного учреждения)

Через почтовое отделение

_____________________________________________________________

8. В случае наступления обстоятельств,  влекущих  прекращение

ежемесячной денежной  выплаты,  обязуюсь  сообщить об этом в

ГКУ-УСЗН в течение 10 дней с даты их наступления.

9. Подтверждаю  свое  согласие  на   обработку  указанных   в

настоящем заявлении персональных данных.

Дата ________________

Подпись заявителя _________________

К заявлению прилагаю следующие документы

1.______________________________________

2.______________________________________

2.______________________________________

4.______________________________________

5.______________________________________

Данные, указанные в п. 3 заявления, соответствуют документу,

удостоверяющему личность

Принял _______________________________

            (подпись специалиста)

Регистрационный

номер заявления ______________________

                (подпись специалиста)

(линия отреза)

                          Расписка-уведомление

Заявление гр. ______________________________________________

Регистрационный номер заявления ____________________________

Принял ______________  _______________________

        (дата приема)   (подпись специалиста)