Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку
назначения и выплаты
ежемесячного пособия на ребенка

В управление социальной защиты населения по _____________________________

от ______________________________________________________________________

проживающего(ей) по адресу ______________________________________________

зарегистрирован(а) по адресу ____________________________________________

Паспортные данные ________ серия ____ N ______ дата выдачи ______________

выдан ___________________________________________________________________

телефон _________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

  Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка (детей):

Моя семья состоит из ________ человек:

К заявлению прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

  Дополнительно сообщаю ________________________________________________,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                                            (подпись)

  Предупрежден(а)   об   ответственности    за    представление    ложной

информации.

  Обязуюсь   в   течение   месяца   извещать   государственное   казенное

учреждение  области  -  управление   социальной   защиты   населения   по

_________________________________________________________________________

                            (наименование УСЗН)

о наступивших обстоятельствах, влекущих  изменение  размера  пособия  или

прекращение его  выплаты  (смерть  ребенка,  лишение  родительских  прав,

помещение ребенка на полное гособеспечение, выбытие за  пределы  Амурской

области и т.п.).

  Уведомлен(а) о предоставлении ежемесячного пособия  на  ребенка  на  24

календарных месяца.

  Подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в  пределах,

необходимых для назначения и выплаты ежемесячного пособия на ребенка.

  Подтверждаю  свое  согласие  на  направление  государственным  казенным

учреждением области - управлением социальной защиты населения запросов  в

органы,   организации,   участвующие   в   предоставлении    ежемесячного

пособия на ребенка,   в целях   получения   сведений,   необходимых   для

предоставления ежемесячного пособия на ребенка.

Прошу перечислять пособие в _____________________________________________

                           (наименование банка, филиал банка, узел связи)

на счет N _______________________________________________________________

"__" ___________ 20___ г.                        ________________________

                                                    (подпись заявителя)

Заявление и документы в количестве __ приняты за регистрационным N_______

"__" ___________ 20___ г.   Специалист _________  _______________________

(дата приема заявления)                (подпись)   (расшифровка подписи)

<< Приложение N 1. Порядок назначения и выплаты ежемесячного пособия на ребенка		Приложение >> N 2. Порядок представления документов для исчисления величины среднедушевого дохода, дающего право на получение ежемесячного...
	Содержание Постановление Правительства Амурской области от 11 июня 2008 г. N 130 "Об утверждении Порядка назначения и выплаты ежемесячного...