Приложение N 6. Форма подписного листа

Приложение N 6
к Избирательному кодексу
Амурской области
от 17 сентября 2003 г. N 239-ОЗ
(с изменениями от 6 июня 2006 г.)

Форма подписного листа

Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение  списка  кандидатов   в

депутаты ________________________________________________________________

                      (наименование избираемого органа)

по избирательному округу ________________________________________________

                       (указать какой округ: одно (двух, трех) мандатный,

_________________________________________________________________________

                    многомандатный и его номер)

1.

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

        (место работы, занимаемая должность (род занятий)

_________________________________________________________________________

                      (адрес места жительства)

являющегося депутатом ___________________________________________________

                        (указать наименование представительного органа)

_________________________________________________________________________

являющегося членом ______________________________________________________

                  (указать принадлежность либо непринадлежность к партии)

_________________________________________________________________________

имеющего судимость ______________________________________________________

2.

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

            (место работы, занимаемая должность (род занятий)

_________________________________________________________________________

                      (адрес места жительства)

являющегося депутатом ___________________________________________________

                         (указать наименование представительного органа)

_________________________________________________________________________

являющегося членом ______________________________________________________

                  (указать принадлежность либо непринадлежность к партии)

_________________________________________________________________________

имеющего судимость ______________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер (номер), дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись избирателя	Дата внесения подписи
1
2
3

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

_________________________________________________________________________

серия и номер (номер), дата выдачи паспорта или документа, заменяющего

_________________________________________________________________________

паспорт гражданина (с указанием наименования или кода выдавшего его

_________________________________________________________________________

органа), лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата

____________________