Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку
регистрации специалистов в области
ветеринарии, занимающихся предпринимательской
деятельностью на территории Амурской области

                              В управление ветеринарии с госветинспекцией

                              Администрации Амурской области

                            _____________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                Паспорт серия _______________ N ____________________

                Выдан ______________________________________________

                Дата выдачи ________________________________________

                                Заявление

     Прошу  зарегистрировать  меня  в  качестве  специалиста  в   области

ветеринарии,   занимающегося   предпринимательской    деятельностью    на

территории Амурской области.

     Прилагаю следующие документы:

     1) копии документов об образовании и квалификации;

     2) копии свидетельства о государственной  регистрации  гражданина  в

качестве индивидуального предпринимателя;

     3) копии свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

     4)  выписку  из  Единого  государственного  реестра   индивидуальных

предпринимателей;

     5) фотографию 3x4

     Предупрежден  (а)  об  ответственности   за   представление   ложной

информации и недостоверных  документов.  Против  проверки  представленных

мною сведений и документов не возражаю.

________ _________ 200__ г.                        ______________________

                                                     (подпись заявителя)

Приложение на _____ л. в 1 экз.

Документы приняты ________ _________ 200__ г.

Регистрационный N ______________________________

_________________________________________________________________________

                              (линия отрыва)

                          Расписка - уведомление

Регистрационный N заявления _____________________________________________

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Принял _______________/__________________________/___ __________ 200__ г.

          (подпись)

Количество документов _____________ экз. ________ листов