Приложение. Типовой договор Амурского областного фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Амурской области от 16 ноября 2007 г. N 634 в Типовой договор к настоящим Правилам внесены изменения

См. текст Типового договора в предыдущей редакции

Приложение
к Правилам обязательного
медицинского страхования
населения Амурской области
(с изменениями от 4 февраля 2005 г.,
13 июля, 29 октября, 16 ноября 2007 г.)

Типовой договор Амурского областного фонда
обязательного медицинского страхования
со страховой медицинской организацией

     Амурский областной фонд обязательного медицинского  страхования  в

лице исполнительного директора ______________________________________ ,

                                           (Ф.И.О.)

действующего на основании Положения об  областном  фонде  обязательного

медицинского   страхования,   именуемый   в    дальнейшем   "Фонд",   и

_______________________________________________________________________

      (наименование   страховой    медицинской организации)

действующая  на  основании  лицензии __________________ от ___________,

выданной _____________________________________________________________,

в лице _______________________________________________________________,

                          (должность, Ф.И.О.)

действующего   на   основании    Устава,     именуемый   в   дальнейшем

"Страховщик", в соответствии  с  Правилами   обязательного медицинского

страхования  населения  Амурской  области, утвержденными постановлением

губернатора  Амурской  области  от  _____________  200 __ г. N _______,

заключили договор о нижеследующем.

I. Предмет договора и обязанности сторон

1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств для выполнения Страховщиком обязательств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан и/или по финансированию деятельности Страховщика по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан по регулируемым ценам.

Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора.

Страховщик на основании дополнительного соглашения к настоящему договору может поручить Амурскому областному фонду обязательного медицинского страхования осуществлять оплату медицинских услуг.

Фонд по соглашению со Страховщиком может осуществлять оплату медицинских услуг.

2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан, включая сведения о численности застрахованных, внесенные в базу данных, перечислять Страховщику финансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам до 5 числа каждого месяца при наличии финансовых средств у Фонда.

Средства перечисляются на застрахованных лиц при условии уплаты страхователем единого социального налога (взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в частях, зачисляемых в Фонд, а также уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан в рамках территориальной программы ОМС.

Перечисление осуществляется за счет средств, поступивших в предыдущем месяце.

При несвоевременном или неполном внесении страхователем финансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика к 30-му числу следующего месяца.

Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства по дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованных в полном объеме за счет имеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию.

Авансовый платеж перечисляется Страховщику до 15 числа месяца, предшествующего расчетному, и составляет не менее 50% от стоимости медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц.

Фонд обязуется перечислять Страховщику финансовые средства на организацию обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии с информацией, содержащейся в региональном сегменте федерального регистра лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи.

Фонд оплачивает счета (реестры), поступившие с других территорий Российской Федерации на оплату медицинских услуг в объеме Базовой программы ОМС, оказанных застрахованным Страховщиком гражданам, и уменьшает объем финансирования Страховщика на соответствующую сумму с доведением копий оплаченных счетов и реестров в электронном виде ежемесячно.

3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.

При установлении Фондом объективных причин недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным лицам, Фонд возмещает Страховщику до 100% недостающих средств.

4. Фонд ежемесячно (до 5 числа) пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и доводит их до сведения Страховщика.

Фонд ежемесячно передает Страховщику сведения о лицах, имеющих право на обеспечение необходимыми лекарственными средствами, содержащиеся в региональном сегменте федерального регистра, с соблюдением требований законодательства об информации, информатизации и защите информации.

5. Фонд ежеквартально (до 20 числа месяца, следующего за отчетным периодом) направляет Страховщику для согласования акт сверки финансирования страховой медицинской организации, который должен быть подписан Страховщиком в течение 10 дней. При неподписании в указанный срок акта сверки, в дальнейшем разногласия по финансированию Страховщика не принимаются.

6. Фонд представляет Страховщику тарифы на медицинские услуги, входящие в территориальную программу ОМС, коэффициенты индексации тарифов не позднее 3 дней после их согласования в порядке, установленном на территории области.

7.Фонд представляет Страховщику всю необходимую для осуществления обязательного медицинского страхования информацию и сведения в течение 10 дней с момента официального обращения.

8. Фонд представляет Страховщику ежеквартально информацию о финансовом положении Фонда (объем зачисленных финансовых средств, размеры нормированного страхового запаса и его использования).

9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, территориальных Правил обязательного медицинского страхования граждан и других утвержденных в установленном порядке нормативных документов.

10. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам и в соответствии с тарифным соглашением медицинские услуги, предусмотренные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи на основе перечня лекарственных средств.

11. Страховщик осуществляет контроль объема и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным в соответствии со стандартами медицинской помощи и утверждаемым в установленном порядке Перечнем лекарственных средств, в медицинских учреждениях, заключивших со Страховщиком договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, в том числе по инициативе АОФОМС, и в соответствии с утвержденными на территории области нормативными документами, регламентирующими порядок оценки качества медицинской помощи в системе ОМС, и ежеквартально информирует Фонд о количестве и результатах проведения экспертной оценки качества медицинской помощи.

12. Страховщик формирует и использует резервы в соответствии с Порядком формирования финансовых резервов и расходов на ведение дела страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Амурской области, утверждаемым Правлением АОФОМС.

Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств на основании утвержденных Правлением АОФОМС нормативов:

средства на оплату необходимых лекарственных средств;

запасной резерв на финансирование дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами в размере ___ % от полученных средств, но не более месячного запаса;

средства на ведение дела в размере ___ % полученных средств.

13. Страховщик обеспечивает возможность Фонду осуществлять проверки своей деятельности, связанной с исполнением данного договора, в том числе по проведению контроля качества медицинской помощи. Плановые проверки проводятся не чаще 1 раза в год по направлениям деятельности Страховщика.

14. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный учет медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств, отпущенных отдельным категориям граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных контингентах, использовании средств обязательного медицинского страхования, использовании средств на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, по утвержденным в установленном порядке отчетным формам в согласованные сторонами сроки.

15. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить договор обязательного медицинского страхования граждан, а также о договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок.

16. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать действия по их устранению.

17. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.

18. В случае прекращения, в том числе досрочного, Договора Страховщик в течение 10 дней возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.

II. Ответственность сторон

19. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств в соответствии с абзацем первым пункта 2 настоящего договора Страховщик вправе требовать от Фонда уплаты пени в размере 0,5% от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.

20. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего договора (пунктами 4, 6, 8), Страховщик вправе требовать от Фонда уплаты пени в размере одного минимального размера оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу.

21. При установлении специалистами Фонда нарушений Страховщиком требований Правил обязательного медицинского страхования населения Амурской области, Положения о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Амурской области и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Амурской области и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Амурской области Фонд взыскивает со Страховщика штраф в размере одного минимального размера оплаты труда по каждому выявленному нарушению. При повторных аналогичных нарушениях - приостанавливает финансирование до устранения нарушений.

22. При установлении Фондом необоснованности получения субвенции или ее нецелевого использования Страховщик уплачивает Фонду штраф, равный 1,5-кратному размеру субвенции.

23. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхованию, предусмотренных пунктом 12, кроме превышения за счет собственных средств, штраф в размере двух объемов перерасходованных финансовых средств.

24. За несвоевременное представление Фонду информации, предусмотренной пунктом 14 настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду пеню в сумме одного минимального размера оплаты труда.

25. В случае нецелевого расходования средств обязательного медицинского страхования Страховщик восстанавливает данную сумму и выплачивает Фонду штраф в размере 50% необоснованно израсходованных средств.

26. В случае размещения средств резервов в депозитных вкладах без согласования с Фондом, Страховщик уплачивает штраф в размере размещенных средств.

27. За искажение отчетности и информации, предусмотренной условиями настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере одного минимального размера оплаты труда по каждому выявленному нарушению.

28. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно израсходованные суммы из собственных средств (средств на ведение дела и своего дохода) путем перечислений с расчетного счета в течение 10 дней от момента уведомления.

III. Срок действия договора и порядок его прекращения

     29. Срок действия настоящего договора с "___" _________ 200 ___  г.

по 31.12.200 ___ г.

30. Настоящий договор прекращается в случаях:

- истечения срока действия договора;

- ликвидации одной из сторон;

- принятия судом решения о признании договора недействительным.

31. Договор может быть прекращен досрочно:

- по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего договора;

- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего договора.

При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

IV. Прочие условия

32. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все не урегулированные сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

33. При принятии или изменении нормативных правовых актов по обязательному медицинскому страхованию, изменяющих условия настоящего договора, Страховщик обязан рассмотреть и подписать дополнительное соглашение о внесении изменений и дополнений в настоящий договор в течение 10 дней с момента его представления Фондом.

В случае неподписания Страховщиком в указанный срок соглашения, Фонд приостанавливает финансирование Страховщика.

34. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один из которых находится у Фонда, другой - у Страховщика.

V. Юридические адреса сторон

Страховщик:  ___________________________________________________________

             ___________________________________________________________

             ___________________________________________________________

             ___________________________________________________________

             ___________________________________________________________

Фонд:        ___________________________________________________________

             ___________________________________________________________

             ___________________________________________________________

             ___________________________________________________________

             ___________________________________________________________

Страховщик                                            Фонд

М.П. _________________                                М.П.________________

"___" _______ 200 __ г.                               "___" __________ 200 __ г.