Приложение. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Амурской области от 27 сентября 2013 г. N 462 приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Перечню
документов, представляемых
для получения государственной
гарантии Амурской области
(с изменениями от 8 октября 2009 г., 22 июня 2011 г.,
27 сентября 2013 г.)

                              Заявление

_________________________________________________________________________

                  (полное наименование принципала, ИНН)

_________________________________________________________________________

                           (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

                            (почтовый адрес)

свидетельство о постановке на налоговый учет: ___________________________

информация о руководстве:

_________________________________________________________________________

         (должность)                (фамилия, имя, отчество)

контактный телефон:

_________________________________________________________________________

   Просим рассмотреть вопрос о предоставлении государственной гарантии

Амурской области в обеспечение обязательств по __________________________

_________________________________________________________________________

          (кредитный договор, договор финансовой аренды (лизинга)

перед:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

            (наименование бенефициара, юридический адрес)

в  соответствии  с  условиями  предоставления  государственной   гарантии

Амурской области, предусмотренными Законом Амурской области об  областном

бюджете на очередной финансовый год и плановый период.

Сумма обязательства составляет __________________________________ рублей,

в том числе:

проценты за пользование кредитом ________________________________ рублей.

   В  обеспечение  регрессных  требований  по  государственной   гарантии

Амурской области будет предоставлено <*>:

N	Вид обеспечения	Оценочная стоимость, тыс. руб.	Сведения об ограничении (обременении) / основание обременения
1.
2.
3.
...
	Всего

   Предоставляем   согласие   на   обработку   (включая   сбор,   запись,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

извлечение,   использование,  блокирование,   удаление)   информации   по

сведениям о выполнении обязательств перед федеральным бюджетом,  бюджетом

Амурской области и местными бюджетами.

   К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Руководитель _________________________/_________________________________/

        М.П.

   Отметка о принятии заявления на  рассмотрение  исполнительным  органом

государственной власти Амурской области

_________________________________________________________________________

      (наименование исполнительного органа государственной власти)

Дата "__"___________ 20__ г.

Входящий N __________________________

_____________________________

   <*> Указывается в случае  предоставления  государственной  гарантии  с

правом регрессного требования гаранта к принципалу.