Приложение N 1. Отчет о расходах бюджета муниципального образования, источником финансового обеспечения которых являются средства АО ФОМС на финансовое обеспечение оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей), и об исполнении условий предоставления указанных субсидий

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Амурской области
от 21 июля 2009 г. N 312

                                              ОТЧЕТ

               о расходах бюджета муниципального образования, источником финансового

              обеспечения которых являются средства АО ФОМС на финансовое обеспечение

           оказания дополнительной медицинской помощи, оказываемой врачами-терапевтами

         участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными

    врачами), медицинскими сестрами участковыми врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров

        участковых и медицинскими сестрами врачей общей практики (семейных врачей), и об исполнении

                           условий предоставления указанных субсидий (*)

                                 за _______________________ 200 __ г.

_________________________________________________________________

    (наименование учреждения, организации здравоохранения)

Постановление Правительства Амурской области от 20.03.2009 N 94 "О денежных выплатах врачам-терапевтам

участковым, врачам-педиатрам участковым, врачам общей практики (семейным врачам), медицинским сестрам

участковым врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых и медицинским сестрам врачей общей

практики (семейных врачей)".

Периодичность: ежемесячно до 15 числа.

Единица измерения: тыс.рублей.

(*) При составлении отчета руководствоваться приказом Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации от 10.04.2009 N 171н.

Раздел 1. Сводный отчет по категориям получателей денежных выплат

Наименования показателя			Код строки	Всего	В том числе по категориям медицинских работников
					врачи-терапевты участковые	врачи-педиатры участковые	врачи общей практики (семейные врачи)	медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых	медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых	медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Численность медицинских работников, имеющих право на денежные выплаты (чел.)	фактическая численность	за отчетный период	0101
		с начала года	0102
	расчетная численность	за отчетный период	0103
		с начала года	0104
Перечислено средств из бюджета АО ФОМС учреждениям здравоохранения	за отчетный период		0801
	с начала года		0802
Произведено расходов учреждениями здравоохранения на осуществление денежных выплат	за отчетный период		1001
	с начала года		1002
Остаток не использованных средств учреждениями здравоохранения, поступивших из АО ФОМС	за отчетный период		1101
	с начала года		1102

Число учреждений здравоохранения, оказывающих дополнительную медицинскую помощь на территории Амурской области,

на начало от четного периода (единиц)

Раздел 2. Расходы учреждений здравоохранения на выплаты стимулирующего характера медицинским работникам

Численность медицинских работников, имеющих право на денежные выплаты (чел.)

Районный коэффициент

За отчетный период

С начала года

фактическая численность

расчетная численность

всего

в том числе

всего

в том числе

за отчетный период

с начала года

за отчетный период

с начала года

выплата за оказание дополнительной медицинской помощи

процентная надбавка к заработной плате

оплата ежегодного отпуска

прочие выплаты

начисление на денежные выплаты (ЕСН, страховые взносы)

выплата за оказание дополнительной медицинской помощи

процентная надбавка к заработной плате

оплата ежегодного отпуска

прочие выплаты

начисление на денежные выплаты (ЕСН, страховые взносы)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

Всего по грфе 6 "Врачи терапевты-участковые"

В том числе с учетом районного коэффициента

1,0

*)

*)

Всего по графе 7 "Врачи педиатры-участковые"

В том числе с учетом районного коэффициента

1,0

*)

*)

Всего по графе 8 "Врачи общей практики (семейные врачи)"

В том числе с учетом районного коэффициента

1,0

*)

*)

Всего по графе 9 "Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых"

В том числе с учетом районного коэффициента

1,0

*)

*)

Всего по графе 10 "Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых"

В том числе с учетом районного коэффициента

1,0

*)

*)

Всего по графе 11 "Медицинские сестры врачей общей практики (семейных врачей)"

В том числе с учетом районного коэффициента

1,0

*)

*)

*) Указывается соответствующий районный коэффициент к заработной плате

Районный коэффициент к заработной плате работников в размере ___________ установлен _______________________________________________________________________

                                                                                      (наименование вида нормативного правового акта, его дата и номер)

Руководитель

учреждения, организации здравоохранения _______________________  ____________________________________

                                                (подпись)                 (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер                       _______________________  ____________________________________

                                                (подпись)                 (расшифровка подписи)

Исполнитель                            ________________________  ____________________________________

                                                (подпись)                 (расшифровка подписи)

"_____" _________________________ 200 __ г.