Приложение N 1. Заявление на предоставление мер социальной поддержки с 01 января 2008 года

Приложение N 1
к Порядку
назначения и предоставления
гражданам отдельных категорий
ежемесячной денежной выплаты
(с изменениями от 13 марта 2009 г.)

_________________________________________________________________________

                            (наименование ГБУ УСЗН)

                                Заявление

     на предоставление мер социальной поддержки с 01 января 2008 года

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

2. Адрес места

   жительства _______________________________________________________

                    (указывается почтовый адрес места жительства)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

3. Прошу предоставлять меры социальной поддержки по категории:

_________________________________________________________________________

                    (наименование льготной категории)

     В форме ежемесячной                       В натуральной форме

      денежной выплаты

Перечислять установленную мне ежемесячную денежную выплату

на счет N	через почтовое отделение
открытый в
(наименование и номер
учреждения (филиала)
Сберегательного
банка РФ)

4. Обязуюсь сообщать об обстоятельствах, влекущих прекращение ежемесячной

денежной выплаты.

                      /-------------------------------------------------\

                      |       |        |       |                        |

                      |------------------------+------------------------|

                      |        Дата            |    Подпись заявителя   |

                      \-------------------------------------------------/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность	Подпись специалиста
Регистрационный номер заявления	Принял

	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста