Приложение. Заявка

Приложение
к постановлению
Правительства Амурской области
от 8 октября 2009 г. N 446

                                  ЗАЯВКА

____________________________________________________________________

                    (полное наименование принципала, ИНН)

____________________________________________________________________

                            (юридический адрес)

_____________________________________________________________________

                              (почтовый адрес)

свидетельство о постановке на налоговый учет: ________________________

______________________________________________________________________

информация о руководстве:

______________________________________________________________________

 (должность)                          (фамилия, имя, отчество)

                  контактный телефон: ________________________________

 Учредители:*

ФИО / наименование	Доля

Примечание:

* - для юридических лиц

Просит рассмотреть вопрос о предоставлении государственной гарантии Амурской области

в обеспечение

_______________________________________________________________________

(обязательство, в обеспечение которого предоставляется государственная

                       гарантия Амурской области)

перед: ________________________________________________________________

               (наименование бенефициара, юридический адрес)

в сумме ________________________________________________________ рублей,

на срок __________________________ месяцев, по категории гарантирования:

_______________________________________________________________________

(указывается категория, предусмотренная Законом Амурской области об

                         областном бюджете)

в результате совершения указанной сделки будут достигнуты следующие цели:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В обеспечение регрессных требований по государственной гарантии Амурской

области будет предоставлено:

_________________________________________________________________________

N	Вид обеспечения	Оценочная стоимость, тыс. руб.	Сведения об ограничении (обременении)/основание обременения
1
2
3
	Всего

К настоящей заявке прилагаются следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

Руководитель _______________________ / _____________________________/

                      М.П.

Отметка о принятии заявки на рассмотрение исполнительным органом государственной

власти Амурской области

________________________________________________________________________________

       (наименование исполнительного органа государственной власти)

Дата "___" ______________ 20__ г.

Входящий N ____________