Приложение 2. Лист-вкладыш "Основные факторы передачи острых кишечных инфекций"

Приложение 2
к Комплексному плану,
утвержденному постановлением
администрации города Благовещенска
от 12 октября 2009 г. N 1058

            Лист-вкладыш "Основные факторы передачи острых кишечных инфекций"

1. Ф.И.О., возраст _____________________________________________________________________

2. Наименование   продукта  питания  употребление,  которого   предположительно  вызвало

заболевание

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

                      (указать конкретно наименование продукта, например Йогурт "Привет")

3. Дата употребления продукта питания___________________________________________________

4. Дата приобретения продукта питания___________________________________________________

5. Производитель________________________________________________________________________

6. Соблюден ли срок годности продукта___________________________________________________

                                                           (да / нет)

7. Условия хранения_____________________________________________________________________

                             (холодильник, комнатная температура и др., указать)

8. Место приобретения___________________________________________________________________

                         (магазин, рынок, продуктовая база, указать название и адрес)

9. Место употребления___________________________________________________________________

                             (по месту жительства, общественное питание, школа,

                               детский сад и пр., указать наименование, адрес)

10. Употребление в пищу воды____________________________________________________________

                                 (водопроводная, скважина, колонка, колодец и пр.,

                                            указать месторасположения)

11. Вода________________________________________________________________________________

                             (кипяченая, сырая и др., указать)

12. Нахождение в контакте с больным кишечной инфекцией в течение последних 7 дней_______

                                                                                 (да/нет)