Приложение N 3. Форма уведомления

Приложение N 3
к Избирательному кодексу
Амурской области
от 17 сентября 2003 г. N 239-ОЗ

Форма уведомления

                                 В ______________________________________

                                    (наименование избирательной комиссии)

                                 по _____________________________________

                                    (указать номер избирательного округа)

Я, ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                     (дата и место рождения)

_________________________________________________________________________

  (образование, основное место работы или службы, занимаемая должность)

_________________________________________________________________________

                    (адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

  (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

_________________________________________________________________________

(серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с

_________________________________________________________________________

указанием наименования или кода органа, выдавшего данный документ и дата

_________________________________________________________________________

                          его выдачи)

_________________________________________________________________________

       (сведения о непогашенной или неснятой судимостях кандидата)

_________________________________________________________________________

  (гражданство, в том числе гражданство иностранного государства с

_________________________________________________________________________

          указанием даты и оснований его приобретения)

являющийся депутатом ____________________________________________________

                       (указать наименование представительного органа)

являющийся членом _______________________________________________________

                  (указать принадлежность либо непринадлежность к партии)

_________________________________________________________________________

уведомляю избирательную комиссию по _____________________________________

                                        (номер избирательного округа)

о выдвижении своей кандидатуры и согласии баллотироваться

_________________________________________________________________________

       (наименование избираемого органа, выборного должности)

_________________________________________________________________________

Подпись кандидата: ___________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

 "__" _____________  200_ года