Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячной социальной выплаты на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 1
к Порядку
предоставления ветеранам труда
Амурской области ежемесячной
социальной выплаты на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг

______________________________________________________

                      (наименование ГБУ УСЗН)

                                Заявление

       о предоставлении ежемесячной социальной выплаты на оплату жилого

                     помещения и коммунальных услуг

Начальнику ГБУ УСЗН по ___________________________________________________________

                                    (городской округ, муниципальный район)

__________________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество начальника ГБУ УСЗН)

ОТ    ____________________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество,

      ____________________________________________________________________________

                             год рождения заявителя)

_______________ серия ________ номер ______________ дата выдачи __________________

   документ,

 удостоверяющий    кем выдан    __________________________________________________

    личность                    __________________________________________________

Адрес    ____________________________________  ___________________________________

регист - ____________________________________  ___________________________________

рации:            по месту жительства                   по месту пребывания

N тел.:

N пенсионного страхового свидетельства         ____________________________________

_____________________________________________  ____________________________________

            (Наименование,                       серия, номер и дата выдачи документа,

             подтверждающего право на получение мер социальной поддержки

Прошу предоставлять мне ежемесячную социальную выплату на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг как ____________________________________________________________

                                      (наименование категории)

по адресу _________________________________________________________________________

Состав семьи ________ чел.

Сведения о гражданах, совместно зарегистрированных с заявителем:

Степень родства с заявителем	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Льготный статус (при наличии)

         Сведения о жилом помещении

1. Вид жилищного фонда муниципальный, (государственный, частный)
2. Реквизиты документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением
3. Общая площадь жилого помещения
4. Жилая площадь	5. Количество комнат
6. Этаж _____, общее кол-во этажей _____	7. Лифт (да/нет)
8. Жилищные условия (благоустроенное, частично благоустроенное, неблагоустроенное)	9. Отопление (централизованное, автономное, печное)
10. Горячее водоснабжение (да/нет)	11. Холодное водоснабжение (да/нет)
12. Газоснабжение (да/нет)	13. Наличие электроплиты (да/нет)
14. Мусоропровод (да/нет)	15. Наличие печного отопления (да/нет)
16. Канализация (да/нет)

Дополнительная информация _______________________________________________________

   В случае изменения обстоятельств, влияющих на размер предоставления ЕСВ, а также

наступления обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ЕСВ (изменение места жительства,

условий проживания, состава семьи, выбора иной категории, дающей право на ЕСВ, и т.п.),

обязуюсь не позднее 10 дней со дня наступления данных обстоятельств сообщить об этом в

ГБУ УСЗН и представить соответствующие документы.

Прошу выплачивать мне ежемесячную социальную выплату через:

почтовое отделение N _____________________________________________________________________

банк _____________________________________________________________________________________

           (наименование и реквизиты кредитного учреждения, номер лицевого счета)

__________________________________________________________________________________________

Обязуюсь при закрытии (изменении) лицевого счета известить об этом управление социальной

защиты населения в трехдневный срок.

К заявлению   1.__________________________________________________________________________

прилагаю      2.__________________________________________________________________________

следующие     3.__________________________________________________________________________

документы:    4.__________________________________________________________________________

              5.__________________________________________________________________________

Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении персональных данных.

Дата подачи заявления _________              Подпись _________________

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Регистрационный номер заявления _______________ Дата приема заявления _________________

Подпись специалиста _________________________

_______________________________________________________________________________________

                                 Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления ___________ Дата приема заявления ____________________

Подпись специалиста _____________________