Приложение N 1. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки многодетной семье

Приложение N 1
к постановлению
Правительства Амурской области
от 16 декабря 2009 г. N 597

____________________________________________________________________________________

                                 (наименование ГБУ-УСЗН)

                                       Заявление

                о предоставлении мер социальной поддержки многодетной семье

                     Начальнику управления социальной защиты населения

по _________________________________________________________________________________

                                     (город, район)

от   _______________________________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

     _______________________________________________________________________________

                                 (год рождения заявителя)

_________________________ серия ________ номер ____________ дата выдачи ____________

(документ, удостоверяющий

        личность)          кем выдан   _____________________________________________

                                       _____________________________________________

Адрес     __________________________________          ______________________________

регист-   __________________________________          ______________________________

рации:           по месту жительства                       по месту пребывания

N пенсионного страхового свидетельства          ____________________________________

Прошу предоставлять моей семье следующие меры социальной поддержки в соответствии с

Законом Амурской области от 19.01.2005 N 408-ОЗ:

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Прошу предоставлять мне ежемесячную социальную выплату на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг по категории ____________________________________________________

по адресу __________________________________________________________________________

Состав семьи _________ чел.

Сведения о гражданах, совместно зарегистрированных (проживающих) с заявителем:

Степень родства с заявителем	Фамилия, имя, отчество		Дата рождения	Льготный статус (при наличии)
Сведения о жилом помещении
1. Вид жилищного фонда (государственный, муниципальный, частный)
2. Реквизиты документов, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещением
3. Общая площадь жилого помещения
4. Жилая площадь		5. Количество комнат ______________________
6. Этаж ____________ , общее кол-во этажей ____________		7. Лифт (да/нет)
8. Жилищные условия (благоустроенное, частично благоустроенное, неблагоустроенное)		9. Отопление (централизованное, автономное, печное)
10. Горячее водоснабжение (да/нет)		11. Холодное водоснабжение (да/нет)
12. Газоснабжение (да/нет)		13. Наличие электроплиты (да/нет)
14. Мусоропровод (да/нет)		15. Наличие печного отопления (да/нет)
16. Канализация (да/нет)

Дополнительная информация ____________________________________________________________________________________________________________

Обязуюсь извещать управление социальной защиты населения о наступлении обстоятельств,

влекущих изменение размера ежемесячной социальной выплаты на оплату коммунальных услуг,

а также утрату права на ее получение (изменение места жительства, условий проживания,

состава семьи и т.п.), не позднее 10 дней со дня наступления данных обстоятельств.

Прошу выплачивать мне ежегодную денежную выплату на приобретение комплекта детской

одежды и (или) обуви в ___________________ месяце.

Прошу выплачивать мне полагающиеся денежные выплаты через:

почтовое отделение N ______________________________________________________________

банк ______________________________________________________________________________

        (наименование и реквизиты кредитного учреждения, номер лицевого счета)

___________________________________________________________________________________

Обязуюсь при закрытии (изменении) лицевого счета известить об этом управление

социальной защиты населения в трехдневный срок

К заявлению прила-   1. ___________________________________________________________

гаю следующие до-    2. ___________________________________________________________

кументы              3. ___________________________________________________________

                     4. ___________________________________________________________

                     5. ___________________________________________________________

Подтверждаю свое согласие на обработку указанных в настоящем заявлении персональных данных

Дата подачи заявления __________________             Подпись ______________________

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Регистрационный номер заявления ________________ Дата приема заявления ____________

Подпись специалиста _____________________

___________________________________________________________________________________

                                         Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления _______________ Дата приема заявления _____________

Подпись специалиста _____________________