Приложение. Заявка

Приложение

                                         Заявка

Основные сведения об общественной организации (объединении),

 инициативной группе молодежи:

1. Полное название_________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

2. Ф.И.О. руководителя организации (группы), должность_____________________________

___________________________________________________________________________________

3. Адрес: (почтовый индекс)________________________________________________________

4. Телефон ______________________________________Факс______________________________

Электронный адрес: ________________________________________________________________

5. Руководитель проекта (ФИО, возраст, домашний адрес, номер телефона):

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

6. Название проекта:

___________________________________________________________________________________

7. Цель проекта:

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

                 8. График или рабочий план осуществления проекта.

N	Основные этапы проекта/мероприятия	Сроки реализации	Место реализации	Ответственные исполнители

                 9. Смета расходов по реализации социального проекта*.

N	Виды расходов	Бюджетные средства	Собственные средства	Привлеченные средства

* Доля собственных и привлеченных средств должна составлять не менее 30 %

 общих расходов по проекту

10. Ожидаемые результаты:

___________________________________________________________________________________

Дата заполнения заявки                                       "_____"_________________2010 год

Подпись руководителя организации,                            ______________/_______________________/

 группы                                                                        м.п.