Приложение N 3.

Приложение N 3
к положению
о Комиссии

                            Председателю комиссии по Правилам

                            землепользования и застройки муниципального

                            образования города Благовещенска

                            Ф.П. Бельчикову

                            от _____________________________________________

                               (Ф.И.О физического лица, индивидуального

                            ________________________________________________

                            предпринимателя, наименование юридического лица,

                            ________________________________________________

                            адрес по месту регистрации, паспорт, номер, серия,

                            ________________________________________________

                                кем и когда выдан, контактные телефоны)

                            ________________________________________________

                            действующего от имени __________________________

                            ________________________________________________

                            по доверенности ________________________________

                            ________________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного   строительства,    реконструкции    объекта    капитального

строительства

_________________________________________________________________________

        (указать наименование объекта капитального строительства)

_________________________________________________________________________

принадлежащего на праве _________________________________________________

       (указать вид права, номер и дату правоустанавливающего документа),

расположенном на земельном участке,  принадлежащем  (предоставленном)  на

праве

_________________________________________________________________________

(указать вид разрешенного использования земельного участка, вид права,

_________________________________________________________________________

             номер и дату правоустанавливающего документа)

находящегося в квартале __________, с кадастровым номером ______________,

в территориальной зоне __________________________________________________

(указать территориальную зону в соответствии с Правилами землепользования

                               и застройки)

в части отклонения от ___________________________________________________

(указывается предельный параметр, установленный для соответствующей

_________________________________________________________________________

территориальной зоны, в отношении которого запрашивается отклонение)

Приложения (обязательные):

1. Материалы (проработка) по  обоснованию  предоставления  разрешения  на

отклонение   от   предельных   параметров   разрешенного   строительства,

реконструкции объекта капитального строительства, включающие:

-  схему  планируемой  застройки  земельного  участка  с  указанием  мест

расположения  существующих  и  намечаемых   объектов   и   описанием   их

характеристик  (назначение  объекта,  общая  площадь   участка,   площадь

застройки, площадь  благоустройства,  общая  площадь  здания,  этажность,

места парковки автомобилей и так далее);

-  информацию   о   планируемых   объемах   ресурсов,   необходимых   для

функционирования   объекта    (численность    работающих,    грузооборот,

потребность  в  подъездных  железнодорожных   путях,   энергообеспечение,

водоснабжение и т.д.), о предполагаемом уровне воздействия на  окружающую

среду  (объем  и  характер  выбросов  в  атмосферу,  количество   отходов

производства  и  степень  их  вредности  -   применительно   к   объектам

производственного назначения).

2.  Копия  документа  удостоверяющего  личность  (для  физического  лица,

индивидуального предпринимателя).

3.   Копия   свидетельства   о   регистрации   юридического   лица    или

индивидуального предпринимателя.

4. Копия доверенности представителя (в случае обращения по доверенности).

5. Копия правоустанавливающих документов на земельный участок.

6.  Копия  правоустанавливающих   документов   на   объект   капитального

строительства.

7. Кадастровый паспорт земельного участка в объеме B1-B4.

8. Заключение об отсутствии негативного воздействия на  окружающую  среду

(Центральный межрайонный отдел по охране  окружающей  среды  Министерства

имущественных отношений, природных ресурсов и лесного хозяйства  Амурской

области).

9. Кадастровый план территории со сведениями о смежных земельных участках

(Управление Федерального  агентства  кадастра  объектов  недвижимости  по

Амурской области).

10.   Перечень   правообладателей   смежных    земельных    участков    и

правообладателей  объектов  капитального  строительства,  находящихся  на

смежных земельных участках (Управление федеральной регистрационной службы

по Амурской области).

Дата                                               Подпись.