Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к долгосрочной целевой программе
"Социальная работа с ветеранами (инвалидами)
Великой Отечественной войны, боевых действий,
военной службы и семьями погибших (умерших)
участников Великой Отечественной войны и боевых
действий в Амурской области на 2009-2011 годы"

Руководителю ГБУ УСЗН по

___________________________________________________________________________________

                                   (город, район)

от ________________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

___________________________________________________________________________________

                    паспорт (серия, номер)                 выдан

проживающего по

адресу ____________________________________________________________________________

                                        ЗАЯВЛЕНИЕ

         Прошу предоставить мне на безвозмездной основе извещатель пожарный

дымовой автономный, огнетушитель.

                                               "___" ____________ / ______________/

                                                         (дата)         (подпись)

Оборудование передано в количестве 2 ед.                   Принял в количестве 2 ед.

и установлено

                                                          "___" __________ 201__г.

"___" ____________ 201__г.

                                                           _________________________

_________________________________                             (подпись заявителя)

(подпись руководителя ГБУ УСЗН)