Приложение N 4. Форма подписного листа

Приложение N 4
к Закону
Амурской области
от 26 июня 2009 г. N 222-ОЗ

                                Форма подписного листа

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение списка кандидатов в депутаты

по единому (муниципальному) избирательному округу

_______________________________________________________________________________

       (наименование представительного органа муниципального образования)

избирательным объединением_____________________________________________________

                                 (наименование избирательного объединения)

в список кандидатов включено________ человек:

                          (количество)

N п/п	Фамилия, имя, отчество, гражданство кандидата, включенного в список кандидатов по единому (муниципальному) округу	Дата рождения кандидата	Место работы, занимаемая должность (род занятий) кандидата	Адрес места жительства кандидата, указанный в паспорте или в документе, заменяющем паспорт	Наименование представительного органа, если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе	Принадлежность к общественному объединению	Сведения о судимости кандитата
1
2
3

              Сведения об избирателях, среди которых производится сбор подписей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения избирателя (в возрасте 18 лет- число и месяц)	Адрес места жительства избирателя, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт избирателя	Подпись избирателя	Дата внесения подписи
1
2
3

Подписной лист удостоверяю________________________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество, адрес места

__________________________________________________________________________________

            жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта или документа,

__________________________________________________________________________________

          заменяющего паспорт гражданина (с указанием наименования или кода

__________________________________________________________________________________

         выдавшего его органа), лица, собиравшего подписи, его собстенноручная

__________________________________________________________________________________

                              подпись и дата ее внесения)

Примечание: В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в

подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи

(статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых)

 был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в

соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик,

 статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием

наименования этого закона.