Приложение N 5. Протокол об итогах сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения

Приложение N 5
к Закону
Амурской области
от 26 июня 2009 г. N 222-ОЗ

                                       Протокол

               об итогах сбора подписей избирателей в поддержку выдвижения

   __________________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество кандидата наименование избирательного объединения,

                            выдвинувшего список кандидата )

составлен по избирательному округу ________________________________________________

                                 (одномандатный, многомандатный, единый (муниципальный)

дата составления __________________________________________________________________

               (фамилии, имена, отчества участников подсчета числа подписей избирателей)

Подсчет числа подписей избирателей в поддержку выдвижения кандидата, списка

кандидатов свидетельствуют о том, что:

1. Сбор подписей завершен _________________________________________________________

                                         (дата окончания сбора подписей)

2. Собрано подписей избирателей, всего ____________________________________________

3. Представлено в соответствующую избирательную комиссию (окружную,

комиссию муниципального образования),

всего ___________________________________

в том числе: по тому 1 - ________________;

             по тому 2 - ________________;

             и т.д.

Кандидат, уполномоченный представитель избирательного объединения

___________________________________________________________________________________

____________________________                     ___________________

   (фамилия, имя, отчество)                              (подпись)

Дата _____________