Приложение N 2. Форма подписного листа

Приложение N 2
к Закону
Амурской области
от 26 июня 2009 г. N 222-ОЗ

                            Форма подписного листа

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением

_______________________________________________________________________________

                  (наименование избирательного объединения)

кандидатом_____________________________________________________________________

              (наименование избираемого органа, выборного должностного лица)

по округу______________________________________________________________________

        (наименование избирательного округа, по которому производится выдвижение)

гражданина_____________________________________________________________________

           (наименование соответствующего государства, фамилия, имя, отчество)

родившегося____________________________________________________________________

                                      (дата рождения)

работающего____________________________________________________________________

                    (место работы, занимаемая должность (род занятий))

проживающего в ________________________________________________________________

        (адрес места жительства, указанный в паспорте или заменяющем его документе)

являющегося депутатом _________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

                    (указать наименование представительного органа)

являющегося членом ____________________________________________________________

                       (указать принадлежность к общественному объединению)

имеющего судимость ____________________________________________________________

                                     (указать в случае наличия)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт	Подпись	Дата внесения подписи
1
2
3

Подписной лист удостоверяю:__________________________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество, адрес места

_____________________________________________________________________________________

            жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта или документа,

_____________________________________________________________________________________

          заменяющего паспорт гражданина (с указанием наименования или кода

_____________________________________________________________________________________

        выдавшего его органа), лица, собиравшего подписи, его собственноручная

_____________________________________________________________________________________

                              подпись и дата ее внесения)

Кандидат

_____________________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание: Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на

непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием

наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и

непогашенной судимости в подписанном листе указывают номер(номера) и наименование

(наименования) статьи(статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании

которой(которых)был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса,

принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства, если кандидат был

осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием

наименования этого закона.