Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к изменениям, вносимым
в постановление
Правительства области
от 20 ноября 2009 г. N 532

Руководителю ГБУ УСЗН по

___________________________________________________________________

                        (город, район)

от ________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

___________________________________________________________________

           паспорт (серия, номер)           выдан

проживающего по

адресу ____________________________________________________________

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу предоставить мне на безвозмездной основе извещатель пожарный

дымовой автономный, огнетушитель.

                    "__" _________________ / _______________________ /

                                (дата)               (подпись)

Передал в количестве 2 ед.                        Принял в количестве 2 ед.

"___" _______________ 201__г.                     "___" ________________ 201__г.

_______________________________                   _____________________________

(подпись руководителя ГБУ УСЗН)                       (подпись заявителя)