Постановление Правительства Амурской области от 14 апреля 2010 г. N 181 "Об утверждении порядков оказания адресной помощи гражданам, освободившимся из мест лишения свободы, лицам без определенного места жительства и рода занятий в рамках долгосрочной целевой программы на 2010-2012 годы "Профилактика правонарушений в Амурской области" (с изменениями и дополнениями) (утратило силу)

Постановление Правительства Амурской области
от 14 апреля 2010 г. N 181
"Об утверждении порядков оказания адресной помощи гражданам, освободившимся
из мест лишения свободы, лицам без определенного места жительства
и рода занятий в рамках долгосрочной целевой программы на 2010-2012 годы
"Профилактика правонарушений в Амурской области"

С изменениями и дополнениями от:

19 сентября, 25 ноября 2011 г.

ГАРАНТ:

Постановлением Правительства Амурской области от 28 ноября 2011 г. N 819 настоящее постановление признано утратившим силу с 1 января 2012 г.

В целях реализации мероприятий долгосрочной целевой программы на 2010-2012 годы "Профилактика правонарушений в Амурской области", утвержденной постановлением Правительства Амурской области от 27.01.2010 N 14, Правительство Амурской области

постановляет:

1. Утвердить прилагаемые:

Порядок оказания адресной помощи гражданам, освободившимся из мест лишения свободы, не имеющим денежных средств на лицевых счетах, лицам без определенного места жительства и рода занятий, предназначенной для оформления паспортов и иных документов;

Порядок оказания адресной помощи гражданам, освободившимся из мест лишения свободы, не имеющим денежных средств на лицевых счетах, лицам без определенного места жительства и рода занятий с целью преодоления ими трудной жизненной ситуации.

2. Министерству социальной защиты населения Амурской области (Н.П. Санникова) обеспечить выполнение указанных Порядков.

3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя председателя Правительства области В.Г. Анисимову.

Губернатор Амурской области

О.Н. Кожемяко

Порядок
оказания адресной помощи гражданам, освободившимся из мест лишения свободы,
не имеющим денежных средств на лицевых счетах, лицам без определенного
места жительства и рода занятий, предназначенной для оформления
паспортов и иных документов
(утв. постановлением Правительства Амурской области от 14 апреля 2010 г. N 181)

С изменениями и дополнениями от:

19 сентября, 25 ноября 2011 г.

1. Настоящий Порядок разработан в целях реализации мероприятия долгосрочной целевой программы на 2010-2012 годы "Профилактика правонарушений в Амурской области", утвержденной постановлением Правительства Амурской области от 27.01.2010 N 14, и определяет механизм оказания адресной помощи гражданам, освободившимся из мест лишения свободы, не имеющим денежных средств на лицевых счетах, и лицам без определенного места жительства и рода занятий (далее - граждане) для оформления паспорта гражданина Российской Федерации, медицинской книжки, водительского удостоверения, справки медицинского осмотра.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Амурской области от 19 сентября 2011 г. N 580 в пункт 2 настоящего Порядка внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

2. Адресная помощь гражданам предоставляется государственными бюджетными учреждениями - управлениями социальной защиты населения по городским округам и муниципальным районам области (далее - ГБУ УСЗН) в виде единовременных денежных выплат однократно на основании заявления гражданина (приложение N 1 к настоящему Порядку), справки об освобождении из мест лишения свободы установленного образца (для граждан, освободившихся из мест лишения свободы), документа, удостоверяющего личность (паспорта гражданина Российской Федерации, заграничного паспорта, паспорта моряка, военного билета), или временного удостоверения личности, выданного органами федеральной миграционной службы.

3. В случае отсутствия у заявителя документа, удостоверяющего личность, указанного в п. 2 настоящего Порядка, денежные средства на основании заявления гражданина (приложение N 2 к настоящему Порядку) выдаются в подотчет уполномоченному сотруднику ГБУ УСЗН для совершения действий, необходимых для получения гражданином паспорта гражданина Российской Федерации.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Амурской области от 19 сентября 2011 г. N 580 пункт 4 настоящего Порядка изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

4. Размер адресной помощи для оформления паспорта гражданина Российской Федерации определяется как общая сумма затрат, связанных с его получением, исходя из средней стоимости услуг по документальной фотосъемке, размера государственной пошлины за бланк паспорта гражданина Российской Федерации, размера штрафных санкций (в случае их взимания с гражданина).

Размер адресной помощи для оформления медицинской книжки, водительского удостоверения, справки медицинского осмотра определяется как общая сумма затрат, связанных с их получением, исходя их средней стоимости услуг по документальной фотосъемке, размера государственной пошлины за получение документа либо стоимости бланка медицинской книжки, средней стоимости услуг за прохождение медицинского осмотра.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Амурской области от 19 сентября 2011 г. N 580 пункт 5 настоящего Порядка изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

5. Средняя стоимость услуг по документальной фотосъемке, средняя стоимость услуг за прохождение медицинского осмотра и стоимость бланка медицинской книжки определяется на основании сведений об их стоимости, полученных в результате официального запроса от предприятий (организаций, учреждений), предоставляющих соответствующие услуги.

Размер административного штрафа определяется на основании сведений, полученных от структурных подразделений территориальных органов ФМС России в результате официального запроса.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Амурской области от 25 ноября 2011 г. N 812 пункт 6 настоящего Порядка изложен в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

6. Размер адресной помощи для граждан определяется исходя из сумм, указанных в приложении N 3 к настоящему Порядку.

7. Выплата денежных средств гражданам или выдача денежных средств в подотчет уполномоченному сотруднику ГБУ УСЗН производится в течение 5 рабочих дней после поступления денежных средств на счет ГБУ УСЗН по ведомости через кассу ГБУ УСЗН.

8. Уполномоченный сотрудник ГБУ УСЗН после совершения действий, необходимых для оформления гражданину паспорта гражданина Российской Федерации, представляет в бухгалтерию ГБУ УСЗН авансовый отчет с приложением документов, подтверждающих расходы.

9. Заявление гражданина с приложенными документами (копия ведомости, копии квитанций о расходах, кассовых чеков, представляемых уполномоченным сотрудником ГБУ УСЗН) формируется в личное дело получателя адресной помощи.

10. Средства, предусмотренные в областном бюджете на оказание адресной помощи гражданам, перечисляются министерством социальной защиты населения Амурской области (далее - министерство) на счета бюджетополучателей - ГБУ УСЗН. Учет операций по финансированию расходов на оказание адресной помощи осуществляется на лицевых счетах ГБУ УСЗН, открытых в министерстве финансов Амурской области.

11. Финансирование расходов осуществляется на основании заявки ГБУ УСЗН, которая направляется в министерство ежемесячно за 17 дней до начала очередного месяца по форме согласно приложению N 3 к настоящему Порядку. Сумма запрашиваемых средств определяется с учетом количества обращений и среднего размера адресной помощи.

12. ГБУ УСЗН ежеквартально, в срок до 7 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, представляют в министерство отчет о расходовании средств на реализацию мероприятия "Оказание адресной помощи гражданам, освободившимся из мест лишения свободы, не имеющим денежных средств на лицевых счетах, лицам без определенного места жительства и рода занятий, предназначенной для оформления паспортов и иных документов" по форме согласно приложению N 4 к настоящему Порядку.

13. Ответственность за целевое использование денежных средств, выделенных из областного бюджета на реализацию долгосрочной целевой программы на 2010-2012 годы "Профилактика правонарушений в Амурской области", возлагается на руководителя ГБУ УСЗН.

14. Контроль за целевым использованием средств осуществляет министерство.

Приложение N 1
к Порядку
оказания адресной помощи гражданам,
освободившимся из мест лишения свободы,
не имеющим денежных средств на лицевых счетах,
лицам без определенного места жительства и рода занятий,
предназначенной для оформления паспортов
и иных документов

                                                       Начальнику ГБУ УСЗН по

                                                       __________________________________

                                                                 (город, район)

                                                       от _______________________________

                                                       __________________________________

                                                            (фамилия, имя, отчество)

                                                       дата рождения  ___________________,

                                                       проживающего по адресу: __________

                                                       __________________________________

                                                       __________________________________

                                          ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу предоставить мне адресную помощь на получение _________________________________

_________________________________________________________________________________________

                                  наименование документа

К заявлению прилагаю:

    1. _______________________________________________________________

    2. _______________________________________________________________

             (указываются наименование и реквизиты документов)

________________                     _____________

     (дата)                            (подпись)

_________________________________________________________________________________________

 Заявление зарегистрировано N                                  "____" ____________ 20___

____________________________________________________________

       ФИО и подпись специалиста, принявшего заявление

Приложение N 2
к Порядку
оказания адресной помощи гражданам,
освободившимся из мест лишения свободы,
не имеющим денежных средств на лицевых счетах,
лицам без определенного места жительства и рода занятий,
предназначенной для оформления паспортов
и иных документов

                                                       Начальнику ГБУ УСЗН по

                                                       __________________________________

                                                                 (город, район)

                                                       от _______________________________

                                                       __________________________________

                                                            (фамилия, имя, отчество)

                                                       дата рождения  ___________________

                                                       проживающего по адресу:___________

                                                       __________________________________

                                            ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу предоставить мне адресную помощь на получение паспорта гражданина Российской

Федерации. Денежную выплату прошу выдать в подотчет

_________________________________________________________________________________________

                                 (ФИО сотрудника ГБУ УСЗН)

_________________________________________________________________________________________

                              (должность сотрудника ГБУ УСЗН)

с целью выполнения указанным сотрудником всех необходимых действий для получения паспорта

гражданина Российской Федерации.

_____________                             ______________

    (дата)                                  (подпись)

_________________________________________________________________________________________

Заявление зарегистрировано N                                    "___" ____________ 20___

_______________________________________________________

    ФИО и подпись специалиста, принявшего заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Амурской области от 25 ноября 2011 г. N 812 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Порядку
оказания адресной помощи гражданам,
освободившимся из мест лишения свободы,
не имеющим денежных средств на лицевых счетах,
лицам без определенного места жительства и рода занятий,
предназначенной для оформления паспортов
и иных документов

Размер
адресной социальной помощи, предоставляемой
гражданам,освободившимся из мест лишения свободы,
не имеющим денежных средств на лицевых счетах, лицам
без определенного места жительства и рода занятий с целью
преодоления ими трудной жизненной ситуации

С изменениями и дополнениями от:

25 ноября 2011 г.

N п/п	Вид потребности гражданина	Размер адресной помощи (руб.)
1	Адресная помощь на приобретение продуктов питания	1000
2	Адресная помощь на приобретение предметов первой необходимости	500
3	Адресная помощь на приобретение одежды, обуви	1500
4	Адресная помощь на лекарства, лечение	1000
5	Адресная помощь на проезд к месту жительства, лечения	1500

Категория граждан	Количество граждан, обратившихся за адресной помощью (чел.)	Размер адресной помощи (руб.)	Потребность в денежных средствах (руб.)
Граждане, освободившиеся из мест лишения свободы
Лица без определенного места жительства
Итого

Руководитель ГБУ УСЗН  ____________________ ___________________________

                             подпись            расшифровка подписи

ФИО исполнителя, телефон

Приложение N 4
к Порядку
оказания адресной помощи гражданам,
освободившимся из мест лишения свободы,
не имеющим денежных средств на лицевых счетах,
лицам без определенного места жительства и рода занятий,
предназначенной для оформления паспортов
и иных документов

                                         Отчет

        о расходовании средств на реализацию мероприятия "Оказание адресной помощи

      гражданам, освободившимся из мест лишения свободы, не имеющим денежных средств

        на лицевых счетах, лицам без определенного места жительства и рода занятий,

                предназначенной для оформления паспортов и иных документов"

       ____________________________________________________________________________

                                 наименование ГБУ УСЗН

                           за _____________ квартал 20__года

Наименование показателя	Всего	Категории граждан
		Граждане, освободившиеся из мест лишения свободы	Лица без определенного места жительства
Численность граждан, обратившихся за адресной помощью, чел.
Численность граждан, получивших адресную помощь, чел., в том числе:
на оформление паспортов
на оформление иных документов, в том числе:
медицинской книжки
водительского удостоверения
справки медицинского осмотра
Выплачено средств с начала года, руб., в том числе:
на оформление паспортов
медицинской книжки
водительского удостоверения
справки медицинского осмотра
Остаток неиспользованных средств на начало отчетного периода, руб.		X	X
Поступило средств с начала года, руб.		X	X
Остаток неиспользованных средств на конец отчетного периода, руб.		X	X

Руководитель ГБУ УСЗН       _______________        ___________________________

                               подпись                 расшифровка подписи

Главный бухгалтер           _______________        ___________________________

                               подпись                 расшифровка подписи

Исполнитель                 _______________        ___________________________

                               подпись                 расшифровка подписи

телефон

Порядок
оказания адресной помощи гражданам, освободившимся из мест лишения свободы,
не имеющим денежных средств на лицевых счетах, лицам без определенного места
жительства и рода занятий с целью преодоления ими трудной жизненной ситуации
(утв. постановлением Правительства Амурской области от 14 апреля 2010 г. N 181)

С изменениями и дополнениями от:

19 сентября 2011 г.

1. Настоящий Порядок разработан в целях реализации мероприятия долгосрочной целевой программы на 2010-2012 годы "Профилактика правонарушений в Амурской области", утвержденной постановлением Правительства Амурской области от 27.01.2010 N 14, и определяет механизм предоставления адресной помощи гражданам, освободившимся из мест лишения свободы, не имеющим денежных средств на лицевых счетах, и лицам без определенного места жительства и рода занятий (далее - граждане) с целью преодоления ими трудной жизненной ситуации (далее - адресная помощь).

2. Адресная помощь гражданам предоставляется государственными бюджетными учреждениями - управлениями социальной защиты населения по городским округам и муниципальным районам области (далее - ГБУ УСЗН) в виде денежных выплат на приобретение продуктов питания, одежды, обуви, предметов первой необходимости, лекарств, проездных билетов.

3. Решение о назначении адресной помощи гражданам, ее размере принимается постоянно действующей комиссией по оказанию адресной социальной помощи ГБУ УСЗН (далее - комиссия) и оформляется в виде протокола заседания комиссии.

4. При наличии у гражданина паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность: заграничного паспорта, паспорта моряка, военного билета - решение о назначении адресной помощи принимается на основании представленного заявления по форме согласно приложению N 1 к настоящему Порядку.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Амурской области от 19 сентября 2011 г. N 580 в пункт 5 настоящего Порядка внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

5. При отсутствии у гражданина указанного в п. 4 настоящего Порядка документа решение о выдаче денежных средств в подотчет материально-ответственному сотруднику ГБУ УСЗН принимается на основании заявления, представленного по форме согласно приложению N 2 к настоящему Порядку, и акта обследования жилищно-бытовых условий гражданина (при наличии у гражданина места проживания), составленного специалистами комплексных центров социального обслуживания населения, в должностные обязанности которых входит обследование жилищно-бытовых условий граждан, а в случаях их отсутствия - комиссией ГБУ УСЗН, в котором определен вид потребности гражданина, и (или) ходатайства учреждения здравоохранения, в котором гражданин находится на стационарном лечении.

Адресная помощь на лекарства, лечение предоставляется гражданину при наличии рецепта и (или) письменного назначения лечащего врача.

6. Размер адресной помощи определяется комиссией для каждого заявителя индивидуально в зависимости от его потребности в пределах, указанных в приложении N 3 к настоящему Порядку.

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Амурской области от 19 сентября 2011 г. N 580 в пункт 7 настоящего Порядка внесены изменения

См. текст пункта в предыдущей редакции

7. Адресная помощь может быть предоставлена гражданину один раз в полгода на одну из указанных в п. 2 настоящего Порядка целей.

8. Средства, предусмотренные в областном бюджете на оказание адресной помощи гражданам, перечисляются министерством социальной защиты населения Амурской области (далее - министерство) на счета бюджетополучателей - ГБУ УСЗН. Учет операций по финансированию расходов на оказание адресной помощи осуществляется на лицевых счетах ГБУ УСЗН, открытых в министерстве финансов Амурской области.

9. Финансирование расходов осуществляется на основании заявки ГБУ УСЗН, которая направляется в министерство ежемесячно за 17 дней до начала очередного месяца по форме согласно приложению N 4 к настоящему порядку. Сумма запрашиваемых средств определяется с учетом количества обращений и среднего размера адресной помощи.

10. Выплата денежных средств гражданам или выдача денежных средств в подотчет уполномоченному сотруднику ГБУ УСЗН производится в течение 5 рабочих дней со дня поступления денежных средств на счет ГБУ УСЗН по ведомости через кассу ГБУ УСЗН.

11. Уполномоченный сотрудник ГБУ УСЗН после приобретения для гражданина продуктов питания, одежды, обуви, предметов первой необходимости, лекарств, проездных билетов передает гражданину приобретенный товар под подпись и представляет в бухгалтерию ГБУ УСЗН авансовый отчет с приложением товарных и кассовых чеков.

12. Заявление гражданина с приложенными копиями товарных и кассовых чеков, представленных уполномоченным сотрудником ГБУ УСЗН, формируются в личное дело получателя адресной помощи.

13. ГБУ УСЗН ежеквартально, в срок до 7 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, представляют в министерство отчеты о расходовании средств на реализацию мероприятия "Оказание адресной помощи гражданам, освободившимся из мест лишения свободы, не имеющим денежных средств на лицевых счетах, лицам без определенного места жительства и рода занятий с целью преодоления ими трудной жизненной ситуации" по форме согласно приложению N 5 к настоящему Порядку.

14. Ответственность за целевое использование денежных средств, выделенных из областного бюджета на реализацию мероприятия долгосрочной целевой программы на 2010-2012 годы "Профилактика правонарушений в Амурской области", возлагается на руководителя ГБУ УСЗН.

15. Контроль за целевым использованием средств осуществляет министерство.

Приложение N 1
к Порядку
оказания адресной помощи гражданам,
освободившимся из мест лишения свободы,
не имеющим денежных средств на лицевых счетах,
лицам без определенного места жительства и рода занятий
с целью преодоления ими трудной жизненной ситуации

Начальнику ГБУ УСЗН по

_______________________________________________________________________________

(город, район)

от ____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

_______________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность

серия ______________ номер _________________ дата выдачи ______________________

кем выдан _____________________________________________________________________

проживающего по адресу ________________________________________________________

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

       Прошу   предоставить   мне   адресную   помощь   на   приобретение

_______________________________________________________________________________

       К заявлению прилагаю:

       1. _________________________________________________

       2. _________________________________________________

          (указываются наименование и реквизиты документов)

________________                           ________________

     (дата)                                   (подпись)

_______________________________________________________________________________

Заявление зарегистрировано N                      "_____" _____________ 20_____

_______________________________________________________

    ФИО и подпись специалиста, принявшего заявление

Приложение N 2
к Порядку
оказания адресной помощи гражданам,
освободившимся из мест лишения свободы,
не имеющим денежных средств на лицевых счетах,
лицам без определенного места жительства и рода занятий
с целью преодоления ими трудной жизненной ситуации

Начальнику ГБУ УСЗН по

_______________________________________________________________________________

                                 (город, район)

от ____________________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество, год рождения заявителя)

проживающего по адресу ________________________________________________________

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

       Прошу предоставить адресную помощь на приобретение

_______________________________________________________________________________

       Денежную выплату прошу выдать в подотчет

_______________________________________________________________________________

                        (ФИО сотрудника ГБУ УСЗН )

_______________________________________________________________________________

                      (должность сотрудника ГБУ УСЗН)

с целью выполнения указанным сотрудником всех необходимых действий для преодоления

мною трудной жизненной ситуации.

__________________                    __________________

      (дата)                               (подпись)

_______________________________________________________________________________

Заявление зарегистрировано N                           "____" ___________20____

___________________________________________________

  ФИО и подпись специалиста, принявшего заявление

Приобретенный товар передан                                       Товар получен

"___"_______________201__г.                                ____________________

____________________________________                        подпись гражданина

 Подпись уполномоченного сотрудника

Приложение N 3
к Порядку
оказания адресной помощи гражданам,
освободившимся из мест лишения свободы,
не имеющим денежных средств на лицевых счетах,
лицам без определенного места жительства и рода занятий
с целью преодоления ими трудной жизненной ситуации

             Размер адресной социальной помощи, предоставляемой гражданам,

        освободившимся из мест лишения свободы, не имеющим денежных средств на

        лицевых счетах, лицам без определенного места жительства и рода занятий

                  с целью преодоления ими трудной жизненной ситуации

N п/п	Вид потребности гражданина	Размер адресной помощи (руб.)
1	Адресная помощь на приобретение продуктов питания	1000
2	Адресная помощь на приобретение предметов первой необходимости	500
3	Адресная помощь на приобретение одежды, обуви	1500
4	Адресная помощь на лекарства, лечение	1000
5	Адресная помощь на проезд к месту жительства, лечения	не более 1500

Приложение N 4
к Порядку
оказания адресной помощи гражданам,
освободившимся из мест лишения свободы,
не имеющим денежных средств на лицевых счетах,
лицам без определенного места жительства и рода занятий
с целью преодоления ими трудной жизненной ситуации

                               ЗАЯВКА N _____ от __________

           на финансирование расходов на реализацию мероприятия "Оказание адресной

            помощи гражданам, освободившимся из мест лишения свободы, не имеющим

             денежных средств на лицевых счетах, лицам без определенного места

                     жительства и рода занятий с целью преодоления ими

                               трудной жизненной ситуации"

                     _________________________________________________

                                 наименование ГБУ УСЗН

                           на ________________ 20_____ года

                               указать месяц

Категория граждан	Количество граждан, обратившихся за адресной помощью (чел.)	Размер адресной помощи (руб.)	Потребность в денежных средствах (руб.)
Граждане, освободившиеся из мест лишения свободы
Лица без определенного места жительства
Итого

Руководитель ГБУ УСЗН  ___________________ _______________________________

                            подпись              расшифровка подписи

ФИО исполнителя, телефон

Приложение N 5
к Порядку
оказания адресной помощи гражданам,
освободившимся из мест лишения свободы,
не имеющим денежных средств на лицевых счетах,
лицам без определенного места жительства и рода занятий
с целью преодоления ими трудной жизненной ситуации

                                          Отчет

                          о расходовании средств на реализацию

         мероприятия "Оказание адресной помощи гражданам, освободившимся из мест

        лишения свободы, не имеющим денежных средств на лицевых счетах, лицам без

      определенного места жительства и рода занятий с целью преодоления ими трудной

          жизненной ситуации" долгосрочной целевой программы на 2010-2012 годы

                    "Профилактика правонарушений в Амурской области"

         _______________________________________________________________________

                                наименование ГБУ УСЗН

                         за ____________ квартал 20___ года

Наименование показателя	Всего	Категории граждан
		Граждане, освободившиеся из мест лишения свободы	Лица без определенного места жительства
Численность граждан, обратившихся за адресной помощью, чел.
Численность граждан, получивших адресную помощь, чел., в том числе:
на приобретение продуктов питания
на приобретение предметов первой необходимости
на приобретение одежды, обуви
на лекарства, лечение
на проезд к месту жительства, лечения
Выплачено средств с начала года, руб., в том числе:
на приобретение продуктов питания
на приобретение предметов первой необходимости
на приобретение одежды, обуви
на лекарства, лечение
на проезд к месту жительства, лечения
Остаток неиспользованных средств на начало отчетного периода, руб.		X	X
Поступило средств с начала года, руб.		X	X
Остаток неиспользованных средств на конец отчетного периода, руб.		X	X

Руководитель ГБУ УСЗН        __________________       _______________________

                                  подпись               расшифровка подписи

Главный бухгалтер            __________________       _______________________

                                  подпись               расшифровка подписи

Исполнитель                  __________________       _______________________

                                  подпись               расшифровка подписи